2.討論
臨床上對于累及頸動脈的巨大頸部腫塊的處理一直是頭頸外科的難題。頭頸部巨大腫瘤發展至晚期，往往會侵犯頸內動脈頸段；手術中，如僅從動脈壁上剝離腫瘤常不能根治，并且僅僅行腫瘤剝除術，也會由于頸動脈因失去了外膜支持，很容易發生破裂而造成致命性大出血。而頸動脈重建術仍有13%～40%的卒中和死亡率。
正是由于腫瘤切除時損傷頸內動脈導致術中出血，以及術后出現神經功能障礙的風險較高，分期行血管重建和腫瘤切除是目前國內外已經認可的手術方案。但是如果同側頸總動脈不能作為供血動脈，同側血管搭橋無法實施，使得這類患者的治療只能采用姑息保守方案。
隨著技術手段的不斷進步，1980年Spetzler最先報道了1例頭頸部巨大腫瘤患者因侵犯頸部血管，導致同側血管無法實施搭橋，應用大隱靜脈為移植血管，連接同側的大腦中動脈和對側的顳淺動脈；術后隨訪8個月搭橋血管通暢。后來將這種頭頸部跨側血管重建技術稱為“Bonnet Bypass”技術。Kinugasa等應用大隱靜脈連接同側大腦中動脈和對側的頸外動脈，同時也進行了改進，應用骨性管道和人工血管來改良皮下隧道，從而改善因周圍筋膜、肌肉或軟組織帶來的壓迫而導致血管閉塞的情況。
對于頭頸部巨大腫瘤侵犯同側頸部大血管，為了提高腫瘤的全切率，同側的頸總動脈或頸內動脈必須切除時，選用對側的頸外動脈或是頸總動脈為移植血管的近端供血血管，可以給對側大腦半球有效的高流量血液供應，降低患者因切除頸內動脈引起的神經功能障礙。有研究報道切除侵犯頸部大血管的巨大腫瘤時，術中頸內動脈破裂出血的風險高達18%。
對于頸內動脈球囊閉塞陽性的患者，手術分期先行血管重建再行腫瘤切除，并沒有增加術中及術后死亡率，是可行的手術方案，并且明顯提高腫瘤全切率。對于球囊閉塞實驗陰性的患者，在頸內動脈切除后，發生漸進性、短暫性腦缺血發作或腦梗死的風險從10%～22%不等，甚至存在5%的死亡率。故Lawton等認為所有需要阻斷顱內主要供血動脈的患者，均宜先行血管重建。但是對于頸部惡性腫瘤患者，Lore等也認識到術后腫瘤較高的復發率。
Kalani等應用顱內外血管重建和頸動脈切除治療18例晚期頭頸部惡性腫瘤患者（4例肉瘤，14例惡性癌癥）時，均行血管重建手術；但是有2例患者未能行二期腫瘤切除，其他16例患者二期手術全切除腫瘤；排除手術致死亡原因外，患者的平均生存時間和中位生存時間僅為13.2和8.3個月；而最后所有的患者都死于腫瘤進展。由于未能明顯改善腫瘤相關的死亡率，故Kalani等不主張給晚期惡性腫瘤患者使用該術式，但其認為對于低級別惡性腫瘤可以考慮使用該治療方案。
Jacobs等報道18例鼻咽癌患者，其中1例失訪，3例無病生存，1例死于非腫瘤相關的疾病，13例死于腫瘤進展，生存期為7～70個月，平均25.5個月；局部手術切除區域腫瘤控制4～9個月，平均為8個月，2年總生存率為35%；認為分期行血管重建并二期腫瘤切除的手術方案可用于有可接受并發癥的高危放療失敗患者，并且在選定的病例中可延長生存期。
Moustafa等報道了51例確定需要切除和重建頸動脈的晚期頭頸癌（IVB期）患者，術后發生急性腦血管病者2例（3.9%），其余49例患者（96%）無神經功能障礙后遺癥；圍手術期死亡者1例，腫瘤相關死亡率為9.8%（5例），2年總生存率為82%；結果表明在無腫瘤遠處轉移的情況下，切除頸動脈和自體血管重建是一種可行的治療方案。積極的分期行血管重建和根治性切除復發的頸部腫瘤，可以很好地控制局部病變，提高生存質量。
本組2例患者移植血管選用大隱靜脈是因為其管徑較粗，可以提供的血流速度較高（70～140mL/min）；選用長度可達60cm，可以滿足跨側移植較長皮下遂道的要求。橈動脈同樣也是顱內外血管重建手術常用的移植血管，橈動脈雖然沒有大隱靜脈管徑粗但是同樣也可提供較高的血流速度（40～70mL/min），可選用長度在20～40cm之間，動脈的血管壁比靜脈更有彈性，對抗通道內軟組織引起的壓力更為有利。由于缺乏瓣膜可能會降低移植物血栓形成的可能性，所以動脈移植血管的通暢率也更高。
根據心血管病研究報道，橈動脈5年后的通暢率可達91.9%。但是由于跨側血管重建需要較長的移植血管，選用橈動脈需要增加吻合接口，并且如果患者前交通和后交通動脈發育不良，沒有較多的側支血管代償，大隱靜脈作為移植血管則是更好的選擇。本組2例患者分別在搭橋術后6個月和5個月發現搭橋血管閉塞，考慮可能是因為通道周圍軟組織張力引起靜脈受壓導致血栓形成而致搭橋血管閉塞。但是這2例患者都是無癥狀閉塞，病例1患者曾術前行球囊閉塞實驗陽性，因此給予顱內血管自身血流量調節的改善時間，也是先行血管重建的目的之一。
綜上所述，在臨床治療頭頸部巨大惡性腫瘤患者中，如果必須犧牲同側頸總動脈的頸段時，采用“Bonnet bypass”技術，選用對側頸總動脈或頸外動脈為供血動脈，實施跨側搭橋是一種可行的手術方案。通過分期行血管重建和根治性腫瘤切除可以很好地控制局部病變，提高患者的生存質量，延長生存時間。但手術前必要的血管評估和患者一般狀態評估是手術安全實施的前提條件。
來源：袁國艷,吳平安,楊光華,何偉成,張作洪,張振宇.應用“Bonnet bypass”治療頭頸部巨大惡性腫瘤2例并文獻復習[J].臨床神經外科雜志,2020,17(06):708-710.