對于年輕的活躍期退行性髖關節炎患者，關節融合手術曾是一種不錯的治療選擇，可以為患者提供長期的疼痛緩解和髖關節終末期關節病的穩定。近年來，關節融合術逐步被髖關節表面置換術、全髖關節置換術等術式取代，手術所致的髖關節強直患者群體已大幅減少，而合并股骨近端骨折的更是罕見。本院采用全髖關節置換術（THA）翻修1例強直髖合并股骨轉子間骨折病例，術后效果滿意，現報道如下。
臨床資料
病史與專科檢查 患者，男性，61歲，2020年10月行走時不慎被車撞傷，當時即感右髖部疼痛伴活動受限，被動活動時疼痛加重，傷時無頭暈、頭痛等不適癥狀。急診送當地縣醫院行X線片示“右股骨轉子間骨折”，患者為求進一步診治轉入本科。查體：抬入病房，被動體位，神志清楚，查體合作。右髖關節外側可見長約15cm的手術瘢痕，右髖部叩擊痛（+），活動受限明顯，被動活動時疼痛加重，內收、外旋、短縮畸形，右下肢縱向叩擊痛（+），右下肢較左下肢短縮約1cm，末梢循環良好。X線片及CT三維重建：股骨轉子間骨連續性中斷，骨折線順轉子方向，右髖關節融合，骨小梁穿過右髖關節（圖1a~1c）。既往史：50年前因化膿性髖關節炎行“右髖關節融合術”。
手術治療 取左側臥位，腰硬聯合麻醉起效后常規消毒、鋪單。做右髖后外側切口長約18cm，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜層，見轉子間骨折，髖臼與股骨近端融合。股骨近端做改良截骨，修整骨折端，游離髂脛束及臀中肌附著點骨塊。暴露髖臼并做髖臼準備，用38mm髖臼銼開始逐號銼至48mm，深至軟骨下骨，見髖臼廣泛滲血，骨質良好，遂安裝48mm髖臼模具，檢查牢固，以大量生理鹽水沖洗，選用48mm生物型髖臼杯按外展40°、前傾20°打入，檢查牢固，用兩枚髖臼螺釘固定，安裝高交聯聚乙烯內襯，然后做股骨近端準備：用矩形骨刀開口，髓腔擴大器逐號擴髓，髓腔銼擴至17號合適，安裝32mm股骨頭試模后復位，活動檢查，髖關節松緊度合適，無脫位。生理鹽水沖洗股骨，安裝17號生物型無領股骨柄假體（wagnercone），并配32mm陶瓷股骨頭假體，予以復位，檢查髖關節被動活動良好且穩定。重建臀中肌及髂脛束附著點，股骨近端骨折處捆扎3道鋼絲，檢查臀中肌張力尚可。沖洗后逐層縫合，關閉切口。術后患者效果滿意，復查X線片示“假體位置滿意”（圖1d）。
討論
對于中老年股骨轉子間骨折患者來說，通常采用手術治療。而伴有髖關節強直的股骨轉子間骨折，由于髖關節近端骨折部位的融合且存在下肢遠端的杠桿臂變長，骨折相對不穩定，極大的增加了手術難度與風險。THA是治療髖關節強直的的優先選擇方案，可以重建和穩定髖關節的生物力學解剖結構，恢復運動功能，減輕疼痛并提高患者的生活質量。然而由于髖關節長期處于融合狀態，術中難以準確判斷解剖標志以及軟組織張力。股骨頸和髂骨交界處是確定股骨頸截骨水平最常用的部位，而透視下可以確定截骨的最佳位置，有助于保護骨盆結構的完整性。此外，髖臼前緣和坐骨切跡也有助于進一步確認髖臼邊界。由于臀中肌功能失常，選擇髖臼螺釘固定聯合大臼杯有助于提升臼杯安裝復位后的穩定性，同時髖臼螺釘的置入有利于后期臼杯的骨長入。而單側髖關節強直帶來的骨盆傾斜與步態異常，常導致術后臼杯位置不良。若患者下肢長期處于被動內收和屈曲位從而導致骨盆前傾，臼杯的置入可能存在前傾角不足。相反，下肢長期的被動外展和屈曲位可能導致臼杯的前傾角過大。因此，假體的選擇也尤為重要，而大直徑的股骨頭假體可以增加髖部活動范圍，進一步減少撞擊。對于單側髖關節長期融合的患者，術中使用可調前傾股骨柄，同時準備小號股骨柄，能滿足手術需求，恢復前傾角并使得壓配更加牢固，有利于術后髖關節功能恢復。THA術中，重建斷裂的臀中肌對于術后關節的穩定具有重要意義。與自體肌瓣修復相比，術中將臀中肌遠端與大轉子上的附著點進行張力性吻合更為簡單，創傷也更小，患者術后的滿意度也尚佳。
來源：中國矯形外科雜志2021年9月第29卷第18期