循證指導下的心肌標志物與臨床決策

摘要 ：

　　 對心肌肌酸激酶同工酶 MB(CK-MB) 、肌紅蛋白、 心肌肌鈣蛋白 T(cTnT) 和心肌肌鈣蛋白 I(cTnI) 用于診斷心肌梗塞 (MI) 和對急性冠狀動脈綜合癥分級的系統評價結果表明， 在癥狀發生后的 12-48 小時采樣分析， CK-MB 質量診斷 MI 的臨床靈敏度 和特異性分別是 98.8% 和 89.6% 。

　　肌紅蛋白有高的陰性預示值，在癥狀發生后的 2-6 小時采樣分析, 有高的臨床靈敏度。在癥狀發生后的 12 小時采樣分析 cTnI ，診斷 MI 可 達到最 佳臨床靈敏度，臨床靈敏度和特異性分別是 90% 和 97% 。 在癥狀發生后 的 12 小時采樣分析 cTnT ，診斷 MI 的臨床靈敏度和特異性 分別是 98.2% 和 8.8% ，臨床特異性 降低與檢測到微小心肌受損有關。 cTnT 和 cTnI 比 CK- MB 預測急性冠狀動脈綜合癥危險性更有用。

關鍵詞 : 心肌生化標志物 心肌梗塞 系統評價

Evidence Based Cardiac Markers and Decision -Making

Li Pin&Peng Zhiying The Dept.of Lab.Medicine The Firsr School of Medicine WCUMS Sichum CherIgdu 610041 Liu Guanian The Dept of Clinical Epidemiology The Firsr School of Medicine WCUMS Abstract There is systematic review evidence for use CK-MB ， myoglobin ， cardiac troponin TOTnT)and cardiac troponin I(cTnI)for diagnosis of mycardial infarction (MI)and riskstratification of the acute coronary syndromes.CK-MB mass for diagnosis of MI yieldded aclinical sensitivity and specificity are 98.8%and 89.6%respectively for sampling at 12·48hours.Myoglobin has high negative predictive value and high sensitivity 2·6hours after presentation.Clinical sensitivity and specificity of cTnI are90%and 97%respectively for sampling over 12hours after symptoms onset.cTnT had a sensitivity of 98.2%for diagnosis of MI with lowerspecificity due to detection of minor myocardial injury.Both cTnT and cTnI are more useful for stratifying risk in acute coronary syndrome patients than CK-MB.

Key words cardiac biochemical markers ， myocardial infarction ， systematic review



　　循證醫學目前已成為醫學中的一個時髦術語，它強調從合理的數據中科學地提煉信息，以及描述確定各種診斷和治療方案結果可靠性的過程。只有當數據來自于回答特殊問題的臨床試驗中，才能轉化為有價值的信息。按照世界衛生組織 (WHO) 的指南，根據臨床癥狀、心電圖 (ECG) 的改變和生化標志物的升高和下降診斷心肌梗塞 (MI) 。據該標準，有三分之一以上癥狀不典型的病人不能確切診斷，而且最后診斷為 MI 的病人僅有 50% 以下有心電圖的異常。

　　CK-MB 質量、肌紅蛋白、心肌肌鈣蛋白 T （ cTnT) 和心肌肌鈣蛋白 I(cTnI) 是目前認為較好的心肌損害標志物，可用于診斷 MI 、評價溶栓治療的效果、評價再栓塞或栓塞范圍和危險程度。對其進行系統評價，有益于最佳的使用這些標志物于心肌梗塞 (MI) 的診斷和急性冠狀動脈綜合癥 ( 從可逆或微小心肌損害的不穩定心絞痛到廣泛的心肌壞死、 ST 段升高的 MI) 的危險分級。

　　Meta- 分析顯示，在癥狀發生后的 12 － 48 小時采樣分析， CK-MB 質量的臨床靈敏度和臨床特異性分別是 96.8% 和 89.6% ， CK-MB 對于診斷不穩定心絞痛無效 [1] 。由于肌肉組織也含有較高的 CK-MB( 達 3%)[2] ，降低了其特異性。

　　肌紅蛋白 : 因其分子量小、組織中含量高、清除速度快，是評價急性冠狀動脈綜合癥的最早的生化標志物。但因心肌中肌紅蛋白的氨基酸序列與肌肉中的相似，所以其特異性較差。使用該標志物的最佳戰略是利用其高的陰性預示值 (NPV) 和臨床靈敏度。 MI 癥狀發生后的 2-6 小時采樣分析，肌紅蛋白的陰性預示值可達 94% ，明顯高于 CK-MB 質量 (P<0.03) 和 cTnT(P<0.01)[3] 。表一列舉了對 972 個病人 ( 其中 218 人已確診為 MI) 的研究，來評價肌紅蛋白的陰性預示值 (NPV) 。

表一肌紅蛋白的陰性預示值研究報告

　　表二為美國食品及藥品管理局對 cTnI 和 CK-MB 質量的臨床靈敏度的評價結果。該結果顯示了在 MI 癥狀發生的 0-11 小時采樣分析 cTnI 和 CK-MB ，診斷 MI 的臨床靈敏度 CK-MB 明顯高于 cTnI(cTnI 和 CK-MB 臨界值分別為 1.5ug/L 和 5.6ug/L) ，但 MI 癥狀發生后 12 小時采樣分析， cTnI 和 CK-MB 的診斷靈敏度沒有差異。 0-47 小時內采樣分析 cTnI ， MI 的診斷特異性可達 98.9%[4] 。該研究還說明，除非第一次結果就超過了臨界值，應對疑 MI 的病人進行系列采樣分析， ;MI 癥狀發生后 12 小時采樣分析 cTnI ，可達最佳的臨床靈敏度。不同的方法，臨界值可能有十倍之差，應注意方法的標準化。

表二不同采樣時間 cTnI 和 CK-MB 診斷 MI 的臨床靈敏度比較

　　Meta 分析顯示， MI 癥狀發生后 12 小時測定 cTnT ，臨床靈敏度可達 98.2% ，與 CK-MB 質量沒有顯著差異，但 cTnT 的臨床特異性 (68.8%) 明顯低于 CK-MB(P< 0.001)[1] 。可能的原因是不穩定心絞痛引起微小的心肌受損，使 cTnT 超過臨界值而降低了其臨床特異性。這一結果有助于鑒定不穩定心絞痛。應用 cTnT 的最佳采樣時間是癥狀發生后 8-12 小時。

　　cTnT 和 cTnI 測定有助于選擇治療或干預方案 [5] 。入院時 cTnI( 使用臨界值 0.4ug/L) 是 42 天死亡率的獨立危險因子 [6] ，需準確記錄采樣時間。癥狀發生后 1.5 小時 cTnT 是 30 天死亡率的獨立危險因子， CK-MB 質量測定對于危險分級沒有作用 [7] 。 8 小時 cTnT 測定可預測一年后的死亡率， 16 小時 cTnT 測定可增加 30 天和一年的死亡率預測能力。沒有必要既收集 8 小時又收集 16 小時的樣品分析 [8]

　　對 770 名急性冠狀動脈綜合癥患者入院時的心電圖 (ECG) 、 cTnT 和 cTnI 分析，預測 30 天的死亡率，如表三。可見如單獨使用某項指標， cTnT 有最強的 30 天死亡率預測能力；當 cTnT 加到 ECG 和 cTnI 模式中， 30 天死亡率預測能力明顯提高 (P=0.045):cTnI 加到 ECG 和 cTnT 模式中， 30 天死亡率預測能力沒有明顯提高 (P=0.675): 當 ECG 加到 cTnT 和 cTnI 模式中， 30 天死亡率預測能力明顯提高 (P=0.019) 。

　　Meta 分析揭示，癥狀發生后 12 小時采樣， cTnT 和 cTnI 對于預測非致死性 MI 沒有差異，如表四所示。

表三 cTnT 、 cTnI 和 ECG 相對值預測 30 天死亡率

表四癥狀發生后 12 小時分析 cTnT 和 cTnI 的累積 Meta 分析

　　表五總結了不同的樣品采集時間分析心肌標志物的主要臨床意義。利用肌紅蛋白高的陰性預示值，在早期采樣分析，以排除 MI 。盡管 CK-MB 也列于表中，但 cTnT 和 cTnI 最終可能代替 CK-MB ，除了因它們有高的臨床靈敏度和臨床特異性外，還因能用于危險分級。無論是 MI 診斷還是危險分級，最有經濟效益的分析 cTnT 和 cTnI 的時間是 MI 癥狀發生 12 小時以后。

表五心肌標志物分析的采樣時間和臨床應用

　　以上提供了肌紅蛋白、 CK-MB 、 cTnT 和 cTnI 對于 MI 診斷和急性冠狀動脈綜合癥的危險分級的證據。必須強調，樣品采集時間、研究人群狀況和臨界值對于結果判斷至關重要。

參考文獻

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