近些年，經臍單孔腹腔鏡（LESS）在婦科疾病手術治療中的應用已經越來越成熟，其除了擁有術后疼痛減輕、促進康復等優點外，還提供了更好的創口隱蔽性。但是普通的單孔腹腔鏡手術仍然需要在臍孔部位切開長約15~30mm的切口，這可能導致臍孔形態被破壞，或多或少地留下臍孔部位的瘢痕痕跡；同時，將臍孔正常結構完全切開再縫合，可能增加臍部切口疝的發生。如果在傳統的對臍部結構破壞性相對較大的單孔腹腔鏡手術的基礎上，進一步縮小切口，保持臍孔形態結構不被破壞，一方面可以增加美容效果，另一方面可能進一步減少臍部切口疝的發生。為此，本文進一步縮小臍部切口，采用長約5~10mm的切口進行單孔腹腔鏡婦科手術，以初步探討微切口單孔腹腔鏡手術治療婦科疾病的可行性與安全性。
1 資料與方法
1.1 一般資料 回顧性分析2018年2月至2019年12月南京醫科大學附屬常州第二人民醫院施行微切口單孔腹腔鏡婦科手術的30例患者資料。患者年齡21~52歲；BMI 17.65~30.86。異位妊娠4例（合并子宮肌瘤1例），其中2例行微單孔腹腔鏡下單側輸卵管切除術，另外2例分別行微單孔腹腔鏡下單側輸卵管切除術+對側輸卵管結扎術+對側卵巢囊腫切除術、微單孔腹腔鏡下單側輸卵管切除術+子宮肌瘤剔除術。附件良性病變5例（合并宮腔粘連1例），其中2例行微單孔腹腔鏡下單側卵巢囊腫剝除術+卵巢成型術，2例行微單孔腹腔鏡下單側輸卵管切除術+宮腔鏡檢查+輸卵管通液術,1例行微單孔腹腔鏡下雙側輸卵管切除術。
宮腔粘連7例（合并子宮肌瘤1例），行微單孔腹腔鏡下腹腔鏡監護下宮腔鏡下宮腔粘連電切術，對于合并盆腔粘連、子宮肌瘤的患者，同時運用微單孔腹腔鏡行盆腔粘連分離術+子宮肌瘤剔除術+子宮成形術。
縱隔子宮3例，均行微單孔腹腔鏡監護下宮腔鏡下子宮縱隔切除術。子宮頸癌ⅠA1期2例，宮頸上皮內瘤變（CIN）3級3例，行微單孔腹腔鏡下全子宮切除術+雙側輸卵管切除術。子宮內膜不典型增生1例，行微單孔腹腔鏡下全子宮切除術+雙側附件切除術。子宮黏膜下肌瘤1例，行微單孔腹腔鏡監護下宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤切除術。子宮下段瘢痕妊娠1例，行微單孔腹腔鏡監護下宮腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除術。子宮瘢痕憩室1例，行微單孔腹腔鏡監護下宮腔鏡下子宮憩室切除術。
宮頸肌瘤合并子宮肌瘤及子宮內膜息肉1例，行微單孔腹腔鏡監護下宮腔鏡下宮頸管肌瘤電切+子宮內膜息肉電切+微單孔腹腔鏡下子宮肌瘤剝出術。
絕育1例，行微單孔腹腔鏡下雙側輸卵管絕育術。
所有患者均予行臍部整形術，以獲得十分滿意的美容效果。
1.2 手術方法
1.2.1 手術準備 常規腹腔鏡手術術前準備，重點清潔患者臍部，以及腸道準備。
1.2.2 手術入路平臺 采用單孔腹腔鏡軟器械鞘管（北京航天卡迪公司）或40/50小型切口保護套連接6.5號一次性手套作為手術的入路平臺。
1.2.3 手術器械 5mm微型腹腔鏡鏡頭（30°），Stroze3mm微型腹腔鏡操作器械聯合常規傳統腹腔鏡操作器械。
1.2.4 操作方法 患者取膀胱結石位，常規消毒鋪單，助手導尿并置舉宮器。提起臍部，在臍部做一長約5~10mm的正中縱行切口，確保切口不超過臍輪，向下逐層切開直至腹膜。為獲取更大手術操作空間，在皮膚切口兩端各縱向切開皮下組織約3mm，同時通過切口保護套的翻轉，可形成10~15mm的操作空間。置入手術入路平臺或將手套腕部于切口牽開器用絲線結扎固定密封，形成操作通路。向腹腔充入CO2氣體直至形成滿意的氣腹，使腹腔壓力維持于10~12mmHg（1mmHg=0.133kPa）。放置5mm微型腹腔鏡鏡頭并連接氣腹，探查術野，評估手術可行性。器械放置連接完畢后應用微型腹腔鏡操作器械聯合常規腹腔鏡器械進行手術。手術操作結束后剪刀剪開切口保護套，在腹腔鏡引導下，小彎血管鉗通過切口保護套剪開的切口進入腹腔，鉗夾牽拉保護套內緣，完整取出切口保護套。
1.2.5 術后切口重塑 2-0可吸收線“8”字縫合筋膜層1針，表面皮膚以4-0可吸收線在臍輪內間斷縫合2~3針。
1.3 評分標準 術后疼痛程度的評價采用VAS疼痛評分量表分別于術后12h及術后24h進行評價。切口美容度評分使用Dunker等提出的CS評分法，于術后1個月隨訪復查時對切口滿意度做出評價，分值范圍為3~24分，得分越高表示患者對切口的美容效果越滿意。
2 結果
本組均于微切口單孔腹腔鏡下順利完成，包括輸卵管切除術、子宮肌瘤切除術、全子宮切除術、絕育術以及微單孔腹腔鏡監護下復雜宮腔鏡手術等。見表1。
30例手術均成功，術中未增加其他手術切口，無一例中轉開腹。
所有患者術后恢復良好，均順利出院。1例患者術后第5天發熱，體溫最高38.0℃，考慮盆腔炎性疾病，對癥治療后體溫維持在正常范圍。
手術時間20~195（86.77±46.62）min；術中出血量5~80（21.45±20.45）mL；術后12h VAS評分1~3（3.45±1.02）分，術后24h VAS評分0~3（2.01±0.87）分；術后住院天數1~8（5.47±1.85）d，切口美容評分19~24（22.13±2.62）分。患者資料及手術結果。
3 討論
自1981年Tarasconi首次報道了經臍單孔腹腔鏡下雙側輸卵管切除術以來，LESS技術在婦科領域被越來越多地應用，LESS技術的可行性和安全性也被證實和認可。傳統的LESS與普通腹腔鏡手術相比更加美觀和微創，但仍需在患者臍部做長約1.5~3cm的切口，當切口長度超過臍輪直徑時，會破壞臍部正常形態，造成愈合后留下臍部周圍瘢痕痕跡，影響手術的美容效果。微切口LESS是在內鏡手術領域對微創化、美容化的進一步探索，手術中確保選取的微型切口長度不超過臍輪（即在臍孔凹陷內部進行切口），使切口愈合后瘢痕完全局限于臍輪以內，隱蔽美觀，并獲得了更好的患者滿意度。本文應用微切口單孔腹腔鏡技術進行30例婦科手術，早期階段手術時間偏長，可能與微切口單孔腹腔鏡手術進一步限制了手術的操作空間，使“筷子效應”更加突出有關，但術中出血量不多，術后住院天數較短，無一例術后切口感染或切口疝發生，并且術后疼痛較輕，美容效果極佳，患者滿意度極高。這些臨床指標初步提示，當應用于條件適合的患者時，微切口單孔腹腔鏡在婦科疾病的手術治療可能是安全、可行的。
不容回避的是，微切口單孔腹腔鏡婦科手術在臨床應用中仍有一些局限性：（1）相較于傳統單孔腹腔鏡手術，微切口單孔腹腔鏡手術的入路平臺更加狹小，必然會導致手術操作中更為嚴重的“筷子效應”，使得手術時間延長。這也就要求術者首先積累豐富的傳統單孔腹腔鏡手術經驗，擁有熟練的手術技巧，方可開展微切口單孔腹腔鏡手術。（2）微切口腹腔鏡手術適用患者的范圍可能更加局限；當患者較為肥胖，腹壁脂肪較多或既往有盆腹腔手術史，可能導致盆腹腔粘連時，應當慎重選擇微切口單孔腹腔鏡手術。（3）由于微切口單孔腹腔鏡手術切口狹小，因此必須將必要的手術器械如腹腔鏡鏡頭替換成更加纖細的微型外科腹腔鏡鏡頭，這必然導致術中視野較暗，加大了手術難度。因此，想要進一步發展微切口單孔腹腔鏡技術，就必須開發外徑更加纖細同時又能保證合適亮度的腹腔鏡光源和鏡頭設備。
由于微切口單孔腹腔鏡手術尚處在研究探索階段，其操作更加困難，對手術技巧要求更高，故建議將微切口單孔腹腔鏡手術應用于較為年輕、BMI較小的患者，目前主要應用于相對較為簡單的婦科良性疾病的診治。隨著將來內鏡技術及設備的進一步發展及手術技巧的進一步提高，微切口單孔腹腔鏡手術可逐漸擴大適用范圍，應用于更加復雜的婦科手術中，為患者提供更好的治療方案及更好的美容效果。
綜上所述，當應用于條件合適的患者時，微切口單孔腹腔鏡手術在婦科手術中可能是安全可行的，且能提供更好的美容效果。但開展微切口單孔腹腔鏡手術首先要求術者熟練掌握傳統婦科LESS手術技巧，并熟悉盆腹腔解剖結構；其次需要選擇合適的病例，并注意完善術前準備；再次，仍需開發更適合的腹腔鏡手術器械和設備，為手術提供更好的硬件條件。最后需要注意的是，微切口單孔腹腔鏡手術難度高，因此術中應及時評估手術可行性，當手術中遇到難以解決的情況時應及時擴大切口轉為傳統LESS手術或增加切口，轉為多孔腹腔鏡手術，甚至轉為開腹手術，以確保患者的生命安全。
參考文獻略。