3.討論
嬰幼兒顱骨凹陷性骨折可產生外觀損害，部分合并神經系統功能障礙，后期可能導致皮質萎縮和膠質增生，甚至發生癲疒間、顱縫早閉、生長性骨折，是一類具有重要臨床意義的疾病。產傷是新生兒凹陷性骨折最常見的原因，外傷則是產后發生凹陷性骨折的主要原因，本組無新生兒，均為墜落傷、摔傷或車禍等外傷所致。
3.1手術治療的合理性
嬰幼兒凹陷性顱骨骨折發生率低，其最佳治療策略尚缺少高級別證據。嬰幼兒凹陷性骨折是否需要手術干預存在爭議，一般經驗性觀點認為骨折深度＞0.5cm（也有學者建議1cm）或凹陷大于鄰近骨板內緣，需手術治療。有學者觀察到產傷造成的新生兒顱骨凹陷性骨折可在生長發育中自行復位，最短的復位期僅2h，因此，主張新生兒凹陷性骨折無需手術干預。
對外傷造成的嬰幼兒凹陷性骨折也有自行復位的報道，但是文獻很少，且自行復位病兒的骨折深度較淺（最深0.5cm）、年齡較小（最大11月齡），均為沒有明確骨折線的乒乓球骨折。目前尚無良好的預測方法，用于判斷哪些病兒可能自愈。如果保守觀察，觀察多久是合理的，也缺乏證據。部分病兒骨折無法自愈且傷后即刻出現局灶性神經功能障礙；早期手術治療可能獲益。有學者采用負壓吸引的原理治療凹陷稍深的凹陷性骨折（0.5~1.0cm），也取得較好的效果，但其主要適用于年齡較小的病兒（最大20月，通常＜10月），尤其是新生兒凹陷性骨折。
由于較深的凹陷性骨折可能導致容貌和心理障礙，尤其發生在額部發際線外等部位時，因此，手術復位仍是凹陷性骨折復位的重要手段。近期，國外也仍有各種手術方式和療效的研究報道，ADDIOUI等報道一組180例1歲以下頭部外傷病兒，凹陷性骨折32例，其中7例接受開顱手術治療。BONFIELD等報道897例兒童頭部外傷，其中28例行單純顱骨復位手術，占全部顱骨手術的77.8%。
3.2手術治療的適應證
LOESER等認為需要手術復位的指征為：①影像學提示顱骨碎片位于腦組織內。②合并神經系統功能障礙。③顱內壓增高。④帽狀腱膜下積液。⑤保守治療失敗。⑥在長期隨訪中出現新癥狀。對開放性顱骨骨折（復合傷）或合并額竇損傷時也需要外科治療。除上述適應證，作者與病兒家屬交流中發現：美容需求也是影響治療策略的重要因素，本組1例微創復位的乒乓球骨折就是因為病兒家屬出于美容需求而進行的手術。
3.3手術治療方法
傳統外科治療方式包括鉆孔撬復術和骨瓣開顱成形術，存在頭皮切口，顱骨需要鉆孔，甚至取下骨瓣整形，導致住院日增加，可能并發開顱手術的各種風險。有學者對骨瓣開顱術和鉆孔撬復術后病兒隨訪，結果顯示兩種方法預后沒有明顯區別，但手術瘢痕對病兒心理存在潛在的負面影響，因此，該學者建議對＜2歲的病兒首選鉆孔撬復術。
作者較早開展顱骨凹陷性骨折整復器微創復位治療嬰幼兒凹陷性骨折，該術式具有如下優點：①不需要在頭皮上切口，術后顱骨外觀即刻恢復，杜絕瘢痕形成；既解除腦組織受壓，又達到美容效果，同時解除家屬的心理壓力。②顱骨上僅有螺絲尖大小的微孔，不會形成顱骨缺損，而傳統術式均不可避免形成缺損。③正確操作不會造成腦組織損傷。④出血風險低，甚至可以單純棉球壓迫止血、無需縫合。
貧血或凝血功能不良的病兒仍適用，并且創口小，降低頭皮和全身感染的風險。本組有1例病兒術前明顯貧血，手術未受影響。單純凹陷性骨折無需急診手術，可進行擇期手術，本組病兒均為擇期手術，這為病兒家屬提供充足的考慮時間，同時也降低醫務工作者的勞動強度。微創復位術不但經本團隊驗證有效，后續國內外也有類似方法的報道。2001年，徐勤偉等報道類似的凹陷性骨折整復方法，也主要治療嬰幼兒顱骨凹陷性骨折，整復操作類似，但需要頭皮切口，并在顱骨上鉆孔。
2012年，ZALATIMO等報道4例（年齡2d~4月）經皮微螺絲撬起技術（percutaneous microscrew elevation）治療新生兒凹陷性骨折，其復位原理與筆者一致，不同在于其并無成形的器械。經皮微螺絲撬起技術對麻醉要求顯著降低，其后期2例病兒僅用局部麻醉，在病房操作完成，消除全麻帶來的各種風險。目前，本團隊尚未開展局麻下微創復位，未來值得探索。
本組病兒年齡最大35個月，較文獻報道的發生自行復位的最大病兒（11月）年齡大，因此，作者認為微創復位術具有更寬的適用年齡范圍。本組療效較理想，復位良好9例，中等2例。2例復位中等的病兒均為骨折面積較大的成角形凹陷性骨折，凹陷最低點顯著偏向一側，如何更好復位此類骨折仍值得探討。如何判斷骨折是否可能自行復位，作者認為可以參考CT檢查，如果不存在顱骨板中斷表現，可以考慮觀察；存在明確骨折線，則傾向于直接外科干預。
3.4微創復位術的機理
嬰幼兒顱骨解剖特點是嬰幼兒凹陷性骨折微創復位術可行性的病理學依據。年齡小的嬰幼兒顱骨內外板和板障尚未分化，僅為一層，約數毫米厚，而且骨化少，骨折可表現為無明顯骨折線的乒乓球樣骨折，稍大的嬰幼兒骨質仍有較大彈性和韌性，當受到外力作用時易變形而不易全部折斷。另外，嬰幼兒顱骨凹陷性骨折多為單純骨折，很少合并顱內損傷，且硬腦膜與顱骨黏連輕微，硬腦膜血供較成人少，微創復位過程中繼發硬膜外血腫風險低。
3.5微創復位術的注意要點
①骨錐尖端要尖銳，以最小的阻力進入顱骨，太鈍可使凹陷更深。②骨錐尖端直徑需略細于特制螺釘尖端，否則會因骨孔過大，特制螺釘卡不緊、易滑脫。③整復過程宜緩慢進行，不可快速拔出，否則易使螺釘從顱骨脫落。④螺釘撥出方向需與整復方向一致。不對稱成角形凹陷性骨折的最深點不在凹陷區域正中，螺釘的牽拉方向近似凹陷角的角平分線。⑤如果凹陷范圍大或呈槽形凹陷，可采用兩點復位法，第一點選擇最深的凹陷區，第二點整復殘余的凹陷，遵照上述方法重新錐孔整復。微創復位術不適用于明顯腦挫裂傷、腦組織內存在碎骨片或腦內血腫較多的病兒。
總之，雖然嬰幼兒凹陷性骨折存在自行復位可能，但凹陷深、面積大的凹陷性骨折自行復位可能性低，為降低凹陷帶來的不良反應，作者認為神經外科醫生應掌握外科治療適應證和技術。采用微創復位術治療嬰幼兒顱骨凹陷性骨折操作簡單、微創，有效性高，具有可靠的美容效果，并且手術安全、手術時間短、治療費用低。該術式容易掌握，有較高的實用和推廣價值。