心律失常的藥物治療

  心律失常的藥物治療，多數學者贊成僅對惡性心律失常或有明顯自覺癥狀者進行治療。心律失常的藥物治療適應癥：
    ①室性期前收縮Lown分類Ⅱ級以上；
    ②室上速（PSVT）有或無心功能不全；
    ③室顫（VF）或多形性室速；
    ④預激綜合征（WPW）伴房顫（AF）；
    ⑤Q-T延長綜合征等。

    1 心律失常治療原則和方法

    1.1 心律失常治療原則
    ①首先應確定心律失常的存在及其可能發生的危險性；
    ②出現生命體征抑制時，做出具體的診斷；
    ③休克時應先抗休克治療；
    ④病因及誘因治療；
    ⑤單一藥物無效時應聯合用藥；
    ⑥密切觀察及防止藥物不良反應；
    ⑦間歇期抗復發治療。

    1.2 心律失常藥物治療方法
    CAST報告，對既往有急性心肌梗死（AMI）進行抗心律失常藥物治療，對能耐受且有效的治療10個月后中位死亡率治療組明顯高于安慰劑組，認為是藥物的促心律失常作用及負性肌力作用所致。飯沼宏之等報告一組專家接診的1 131例各類心律失常中，總數的33%、室性期前收縮42%、房性期前收縮39%不需用抗心律失常藥物治療。
    目前主張的心律失常治療方案：
    ①觀察經過；
    ②間接治療（基礎疾病及誘因治療）；
    ③直接治療（病因治療和藥物治療、非藥物治療、物理方法、電學及手術治療）。

    1.3 心律失常聯合用藥
    當單一藥物治療無效；單一藥物有效，但因不良反應不能給予足量；合并發病機制不同的心律失常時。其方法：
    ①聯合應用作用機制不同的藥物；
    ②對快速性室性心律失常，常用Ⅰa類+Ⅰb類、Ⅰb（Ⅰb+Ⅱ類）；
    ③室上速常用維拉帕米+奎尼丁或普魯卡因酰胺、洋地黃+維拉帕米或β阻滯劑或奎尼丁。
    都本潔認為，美西律+普奈洛爾對室速療效極佳。奎尼丁+維拉帕米小劑量聯合有協同作用，對房顫、房撲、WPW伴房顫、室上速、多形性室速有較好療效。不宜聯合或不安全聯合：
    ①Ⅰa類之間，因毒性增加；
    ②胺碘酮和鈣阻滯劑或β阻滯劑；
    ③維拉帕米和普奈洛爾；
    ④奎尼丁和苯妥英鈉。
    心律失常聯合用藥時應注意藥物的拮抗、毒副作用的增加及血藥濃度的改變，以策安全。

    2 各類心律失常的藥物治療

    2.1 室顫
    不論原因如何，均應立即電除顫，復律后用下述方法治療。持發性室顫：①若Q-T延長或呈RBBB律，V1～3導聯ST段上升稱謂Brugada綜合征，首選利多卡因，若有心肌缺血時進行相應治療。禁用Ⅲ、Ⅰa類藥；②無Q-T延長或LVEF<30%，考慮植入三型除顫器（ICD）；預防止療：通過電生理檢查篩選的藥物比胺碘酮有更好的效果。

    2.2 Q-T延長綜合征
    首選利多卡因、美西律、苯妥英鈉，也可用維拉帕米或鈣劑，禁用Ⅲ、Ⅰa類藥，因促進Q-T延長。多形性室速：①先天性：主要為交感神經興奮所致。治療多以Ⅱ、Ⅲ類藥及左星狀神經節切除。②后天性：幾乎是藥物所致。首先應停用使Q-T延長的藥物。除Ⅰa及Ⅲ類外，還有酚噻嗪類、三環或四環抗抑郁藥、丙丁胺、紅霉素、西米替丁、咪康唑、丁苯哌丁醇等。其次，用異丙腎上腺素靜滴或直流電起搏。

    2.3 WPW伴房顫
    易惡化為室顫，緊急時立即電擊復律或靜注Ⅰa類藥，也可用Ⅲ類藥。

    2.4 單形性室速
    ①持續性室速：首選利多卡因或美西律、安搏律定、苯妥英鈉等。次選普魯卡因酰胺，快速靜注易致血壓降低。長期治療選用索他洛爾，抗復發治療比Ⅰ類藥更有效。
    ②非持續性室速：伴暈厥需積極治療，無癥狀者應嚴格選用Ⅰ類藥或除胺碘酮外的Ⅲ類藥。

    2.5 狹QRS波規律的心動過速
    ①洋地黃中毒出現2：1PSVT時，選用維拉帕米或Ⅱ類，也可用Ⅰa類，同時補鉀、鎂，禁用電擊復律或抑制房室傳導的藥物。
    ②2：1房撲選Ⅰ類藥，但Ⅰc類有誘發致死性室速的危險。
    ③WPW伴PSVT選用維拉帕米或Ⅲ類藥。
    ④PSVT無心衰首選維拉帕米或腺苷酸、ATP，有心衰者選洋地黃。

    3 惡性心律失常的藥物治療

    CAST結果顯示，Ⅱ、Ⅲ類能有效預防猝死，Ⅰ、Ⅳ類能抑制心律失常，但不改善預后或惡化（心衰時）。索他洛爾及ACEI可能是最有希望的藥物。