患者男，70歲。因“反復胸悶1個月”就診。患者1個月前在活動后出現胸悶，位于胸骨后及心前區，伴有雙側手臂酸脹，無胸痛、心悸，無頭暈、黑矇。休息2-3min可緩解。近1個月來上述癥狀反復發生，多于輕微活動后出現，休息可緩解。曾在當地就診予阿司匹林腸溶片、單硝酸異山梨醇酯等治療，未見明顯好轉。近10d來晨起時亦有胸悶發作，每次持續1-3min可緩解，為進一步診療來我院門診。體檢：體溫37℃，脈搏58次/min，呼吸20次/min，血壓120/80mmHg，心界不大，心率58次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。
擬診為冠心病、心絞痛。遂行運動平板試驗，患者運動前心電圖呈竇性心動過緩，伴ST段水平型壓低，T波低平（圖1）。采用BRUCE方案運動至2min14s時胸前導聯出現T波高聳呈帳篷狀，相應導聯ST段呈上斜型抬高（圖2），同時患者出現胸悶癥狀。立即終止運動，給予平臥、吸氧、舌下含服硝酸異山梨酯片。監測心電圖可見出現短陣室性心動過速（圖3），平臥2min50s后T波高聳有所恢復，普遍導聯ST段演變為水平型（下斜型）壓低（圖4），患者癥狀逐漸恢復。遂轉入心內科繼續住院治療。
入院后復查心肌肌鈣蛋白I均在正常范圍內，心電圖均未見心肌梗死樣改變，臨床診斷：冠心病、急性冠狀動脈綜合征、不穩定性心絞痛。給予抗血小板、抗凝、調脂、擴張冠狀動脈等治療后擇期行冠狀動脈造影，造影提示左冠狀動脈主干未見明顯狹窄；左冠狀動脈前降支近段85%狹窄伴鈣化，左冠狀動脈中段50%狹窄；旋支近段30%狹窄；右冠狀動脈中段30%狹窄。
為什么說是醫療事故中幸運逃脫的醫生呢？
因為不穩定心絞痛是平板運動的禁忌證之一啊！
運動平板試驗是目前診斷冠心病及評價預后的一種有效手段，因其無創性及簡便易行得到了廣泛的應用，但仍存在一定的風險。
本例患者在運動時心電圖出現T波高聳，而無病理性Q波出現，酷似超急性期心肌梗死的心電圖特征。考慮為冠狀動脈供血急劇減少，細胞內無氧代謝增加，酸性物質堆積，細胞膜通透性發生改變，細胞內大量K+外溢而出現累似高血鉀樣改變。閉塞的血管及時再通后，可不發生急性心肌梗死。
運動平板試驗是一種分級負荷試驗，運動中可使正常的冠狀動脈擴張，狹窄的冠狀動脈收縮。由于需氧量增加，可誘發心肌缺血，出現相應心電圖變化。運動平板試驗的常見并發癥有頭暈、胸痛，少見的并發癥有急性心肌梗死、急性左心衰竭及嚴重心律失常，而后幾種并發癥可危及生命。因此在試驗過程中應正確判斷運動平板試驗的適應證，嚴格控制運動試驗的禁忌證。本例患者近10d來有靜息心絞痛，為不穩定性心絞痛，屬于運動試驗的禁忌證范疇。由于試驗前未經詳細詢問病史及體格檢查，導致原屬于禁忌證的患者進行了運動平板試驗。因此在試驗過程中還應嚴格掌握終止運動的指征，一旦心電圖出現嚴重變化立即終止運動，并采取相應措施。本例患者心電圖發生超急性心肌梗死樣變化時，若不終止運動及采取相應防治措施，后果不堪設想。
運動平板試驗的禁忌證還包括：
1、急性心肌梗塞或合并室壁瘤；
2、不穩定型心絞痛；
3、嚴重的心律失常：室性心動過速、完全性房室傳導阻滯、頻發多源室性早搏、頑固性室上性心動過速等；
4、嚴重的急性心肌炎或心包炎、亞急性感染性心內膜炎和急性風濕熱；
5、重度高血壓病；
6、梗阻性心肌病；
7、嚴重的主動脈瓣狹窄者及先天性心臟病；
8、各種心臟疾病導致的嚴重心臟擴大、心力衰竭；
9、嚴重運動障礙性疾病；
10、急性及嚴重慢性疾病不能運動者；
11、肺部疾病及全身性疾病；腎功能衰竭、肺炎、嚴重貧血、發熱等；
12、肺栓塞；