最近在Circulation雜志看到了一份“有趣”的包含多處異常的心電圖，學習到很多，拿出來和大家分享。
患者52歲男性，因“發作性胸悶2月余”就診。患者2月余前外出旅行時出現胸悶，無胸痛，持續約20分鐘后自行緩解。后胸悶未再發，患者活動耐量無明顯受限，跑步、打羽毛球時均無胸悶癥狀發作。患者既往有高血脂、高血壓病史5年，規律監測血壓，波動于120-140/60-80mmHg。吸煙25年，20支/天。患者于社區醫院就診，完善心電圖提示“心肌梗死”，予阿司匹林、倍他樂克、福辛普利及立普妥口服治療，并建議患者上級醫院就診。患者入院心電圖如圖1。您發現了哪些異常？
圖1：患者入院心電圖
圖中可見如下問題：1、I、aVL主波向下，aVR主波向上，左右手接反了？還是有其他原因？2、I、II導聯P波倒置，aVR導聯P波直立，不符合竇性心律，是異位房性心律？3、I、aVL導聯，II、aVF導聯，V2-V6導聯均為QS波或rS波，是否發生了廣泛的心肌梗死？
首先我們來看一下是不是左右手接反了，左右手反接后確實會出現圖1的部分改變，即II導聯和III導聯互換，aVL和aVR互換，I導聯主波負向，如圖2，但左右手反接時胸前導聯的QRS波形態是正常的，即表現了V1-VR導聯的R波逐漸增高，而非圖1中的V1-V6導聯R波遞增不良，甚至V4-V6導聯表現為QS型。在這里您有想到了什么呢？是否覺得這里的V1導聯R波過高，和正常心電圖的V2或V3類似，而V4-V6導聯的R波過低，類似于正常心電圖的右胸導聯？
圖2：左右手反接的心電圖表現
可能“右位心”一詞已經閃過您的腦海。那么我們來驗證一下，將此患者的左右手對調，V1導聯置于胸骨左緣第4肋間，V2導聯置于胸骨右緣第4肋間，V3-V6依次置于對應V3R-V6R的位置，得到“修正”的心電圖如圖3。
圖3：“修正”后的心電圖
通過修正的后心電圖我們可以看出，I導聯主波正向，aVR主波負向，I、II、V4-V6 P波正向，aVR P波負向，符合竇性心律的表現，之前懷疑的“異位房性心律”不存在。V1-V6導聯的R波呈現為正常的遞增規律，之前因“V4-V6”導聯的QS型懷疑的側壁心梗不存在。完善患者胸片（圖4），證實了“右位心合并內臟轉位”的猜想。
圖4：患者胸片證實了“右位心合并內臟轉位”。
通過以上“有趣的異常心電圖”我們學習到：1、I導聯主波向下，aVR主波向上這樣明顯“異常”的心電圖，需要想到左右手反接的可能，如再合并胸前導聯遞增不良，V1、V2“左室化”，V4-V6“右室化”，需想到“右位心”的可能，當然，結合患者既往病史，體格檢查及胸片等影像學檢查，可起到簡化診斷及確診的目的。2、正確識別左右手反接和“右位心”的心電圖，可以避免“側壁心肌梗死”等錯誤的診斷，避免患者因此長期口服大量藥物進行冠心病二級預防。3、同時，準備識別左右手反接和“右位心”的心電圖，可避免患者被診斷為房性異位心律等心律失常，避免后續口服抗心律失常藥物等。以小見大，簡單實用，這可能就是心電圖廣泛應用的原因之一吧！
回到本例患者，即使進行了“修正”，仍可見到III、aVF導聯的ST段抬高，患者是否發生了下壁心肌梗死？何時發生的？是否和2月前的胸悶相關？這就需要詳細的病史及進一步的檢查加以明確？因而，心電圖能為我們提供診斷的線索，但不能依靠心電圖解決全部的問題，合理應用心電圖，至關重要！
參考文獻：James A. Reiffel.ECG Response: Can You Make The CorrectMorphology, Pathology, and Rhythm Diagnoses? Circulation. 2016;134:567–569. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.024356.