心電圖除了可通過其典型表現和動態變化幫助確診急性冠脈綜合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）外，還能通過其異常圖形的分布，尤其是抬高的ST段，來進行罪犯血管的定位，準確識別罪犯血管，可預先判斷缺血的范圍及預期死亡率，為進一步治療決策的選擇提供重要的信息，下面我們一起討論學習一例危急重癥患者的罪犯血管定位。
患者67歲男性，間斷胸痛6年，活動時明顯，每次于快速步行1000米或等樓梯4層出現胸骨后悶痛，休息5-10min可自行緩解，本次休息時出現胸骨后壓榨性疼痛，持續2小時不能緩解，伴明顯大汗、頭暈，測Bp 80/50mmHg，HR 80次/分，為進一步診治收入急診。患者入首份心電圖如圖1，可見多導聯的ST段抬高，患者是否可診斷為ACS？是否可診斷為急性ST段抬高型心肌梗死？其罪犯血管在何處？
圖1：患者入急診心電圖，可見多導聯的ST段抬高
1、患者是否可診斷為ACS？是否為ST段抬高型心肌梗死？
按照2012年心肌梗死全球定義的方法，急性心肌梗死的診斷標準為“1+1”，即心肌酶的異常（TNI或TNT）+心電圖表現或心肌缺血癥狀，而此患者，當前具有典型的心肌缺血癥狀和ST段抬高的心電圖表現，ST段抬高型心肌梗死可能性極大，但進一步確認尚需心肌酶的確認。此時我們如何進行進一步的治療呢？等待心肌酶的結果回報？還是直接啟動冠脈介入綠色通道準備行急診冠脈介入術？
我們之所以提出ACS的概念，進行了不穩定性心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死及ST段抬高型心肌梗死的分類，使用ST段的變化對心肌梗死進行分型，就是為了早期識別、及時干預急性冠脈事件，以改善預后，降低死亡率，此患者既往長期勞力性心絞痛，當前出現了胸痛持續時間延長、可疑血流動力學不穩定（血壓低、頭暈）等表現，ACS已經明確，ST段抬高型心肌梗死可能性極大，只是欠缺心肌酶的進一步確認，此時我們不能在等待心肌酶的結果過程中延誤病情，冠脈介入利大于弊，應該緊急開通冠脈綠色通道，爭取時間搶救缺血心肌。
2、罪犯血管在左還是右？
供應心血的血管可分為左冠狀動脈和右冠狀動脈，左冠狀動脈延續為左主干，左主干分左前降支和左回旋支，本例患者的罪犯血管是哪一支呢？
由圖1可以看出，患者為竇性心律，V1導聯R波，I、aVL、V5、V6終末部為粗鈍的S波，符合完全性右束支傳導阻滯的表現（患者既往體檢未發現心電圖合并完全性右束支傳導阻滯），考慮患者完全性右束支傳導阻滯和本次心肌缺血相關，右束支由間隔支供血，加之可見V2-V4導聯典型的ST段抬高，前降支肯定是罪犯血管之一。
但III導聯及aVF導聯也出現了ST段抬高，且III導聯ST段抬高最為明顯，而II導聯未見明顯ST段抬高，說明供應下壁的血管也出現了問題？那么是RCA還是LCX呢？由于III導聯ST段的明顯抬高，傾向于罪犯血管為LCX。
經過上述分析，我們基本確定了本次缺血累及了前降支和回旋支。
3、罪犯血管的具體部位在哪？
除了上述前壁和下壁導聯的ST段抬高，我們也注意到了aVR導聯ST抬高，aVR導聯ST段抬高常提示為左主干閉塞或左主干閉塞等危征，即前降支和回旋支近端同時閉塞。有人總結了左主干閉塞及左主干閉塞等危征的心電圖表現（圖2），如V1導聯ST段無抬高（圖2A及圖2B），提示為左主干完全閉塞或前降支近端和回旋支近端同時閉塞，如V1導聯ST段抬高（圖2C），則為前降支近端閉塞。圖2B即為本例患者的心電圖表現。
圖2：左主干閉塞及左主干閉塞等危征的心電圖表現
4、如何確定罪犯血管為完全閉塞還是次全閉塞？
現在我們已經考慮患者為左主干閉塞，那么是完全閉塞還是次全閉塞呢？如為次全閉塞或由其他側支循環，心電圖表現為aVR導聯ST段抬高，廣泛導聯的ST段壓低。該患者表現了aVR導聯ST段抬高，同時合并其他多個導聯的ST段抬高，而不是壓低，所以考慮為左主干的完全閉塞，且沒有側支循環。
5、除了心電圖的分析外，還有哪些線索提示患者為左主干閉塞？
除了心電圖表現外，患者的一般狀態也很重要，該患者一般狀態差，合并低血壓、頭暈等血流動力學不穩定及心源性休克的征象，早期出現了完全性右束支傳導阻滯等心律失常，均提示患者左主干閉塞可能性大，病情危重，預后差。
6、患者造影結果及治療效果如何？
患者冠脈造影結果如圖3，可見前降支近端及回旋支近端均發生了完全閉塞，雖積極行PCI進行血運重建，患者術后出現頑固性低血壓，進展為難治性心衰，后合并室速、室顫，搶救無效死亡。當前隨著診療技術的進步，已有部分左主干閉塞救治成功的案例，但總體來看，合并左主干閉塞的患者預后差，病死率高，極易合并心源性休克、各種惡性心律失常，接近50%的患者，未能及時救治就已死亡。因而，及時識別左主干閉塞的心電圖特征，為患者的進一步治療贏得時間，或許能改善部分左主干閉塞患者的預后。
圖3：該患者的造影結果
參考文獻
1. Fiol M, Carrillo A, Rodríguez A, Pascual M, Betherncourt A, Bayés de Luna A. Electrocardiographic changes of ST-elevation myocardial infarction in patients with complete occlusion of the left main trunk without collateral circulation: differential diagnosis and clinical
considerations. J Electrocardiol. 2012;45:487.
2.Antoni Bayés de Luna, Miguel Fiol-Sala. Where Is the Culprit Lesion? Circulation. 2016;134:1507-1509. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.024761.