患者78歲女性，因乏力氣短前來就診。因“消化不良”服藥一周，癥狀有所好轉。無發熱，P：120次/分，R：26次/分，BP：80/40mmHg。查體：胸骨左緣及心前區V/VI級全收縮期雜音。胸片顯示肺水腫，心電圖如下所示：
緊急行冠脈造影顯示患者右冠狀動脈完全閉塞。右心導管檢查顯示肺毛細血管楔壓V波正常。右心房血氧飽和度65%，右心室88%，右心房壓力為20，右心室壓力為50/10，肺動脈壓為42/12。應該如何診斷？
A、急性室間隔缺損
B、急性左心室游離壁破裂
C、急性二尖瓣反流
D、右心室梗死
解析
本案例為一例ST段抬高的下壁心肌梗死伴急性室間隔缺損的患者。當室間隔發生缺損時，可能會造成室間隔變薄或心肌重塑，甚至可以發生完全的缺損。這導致左右心室血液分流，嚴重時可危及生命。同時也造成了胸骨左緣全收縮期雜音。
當發生室間隔缺損（VSD）時，右心導管檢查會顯示右心房、右心室及肺動脈的氧分壓升高，并且右心室及肺動脈會出現氧合血。
隨著主動脈瓣關閉不全的惡化，心室會逐漸適應這種血流動力學變化。但發生急性心室衰竭或休克時，則與急性室間隔缺損有關。這種情況需要緊急進行手術修復。如果不進行手術干預，死亡率將大于90%。但是隨著早期血運重建術（如PCI）的發展，繼發性的VSD現在已經不太常見，更多是見于先天畸形。
C選項中的急性二尖瓣反流會在肺毛細血管楔壓追蹤中顯示大V波。收縮期時，巨大的壓力使血液通過二尖瓣回流到左心房，產生巨大的壓力波，就是V波。正常情況下V波很小，但是伴二尖瓣反流時V波就會很大。
B選項中急性左心室游離壁破裂會引起急性心包壓塞。心包填塞（或縮窄性心包炎）的血流動力學狀態稱作“心室互相依賴”。正常情況下，心包會隨著心臟的填充而擴張，而當出現心包填塞或縮窄性心包炎時則無法實現。當吸氣時，右心靜脈回流增加，室間隔向左膨出，損害左心充盈，降低左心輸出量，從而減低系統壓力。呼氣時，右心充盈減低，左心充盈增加，導致室間隔向右膨出，損害右心室充盈。由于心臟無法擴張，舒張壓會逐漸升高至與收縮壓相等。
選項D，右室梗死不會引起肺水腫。右室梗死可以并發下壁ST段抬高型心肌梗死，因為右心室由右冠狀動脈供應。也可能發生右心衰而導致低血壓及心源性休克。由于右心室不能收縮，心臟的血流動力學會形成“前負荷依賴”。如果前負荷足夠高，血液可以強行通過右心。右室梗死后應用硝酸鹽可以擴張靜脈降低前負荷，從而引起嚴重的低血壓。治療應進行靜脈輸液增加前負荷并進行血運重建。所有的STEMI患者均應進行18導聯心電圖確定右心ST段有無抬高。
因此，答案顯而易見為：A