心肌梗塞的不典型表現

  急性心肌梗死（AMI）患者有典型的胸痛癥狀，結合特征性的心電圖衍變及血清心肌酶譜的系列變化診斷不難。但對不典型表現的AMI，由于其臨床表現復雜，早期常延誤診治。近年來有關文獻報道的有代表性的不典型AMI誤診病例很多，在臨床中，這部分不典型心梗約占全部急性心梗的20%—30%，因此我們也應該注意。就其臨床表現，診斷失誤作一分析，以便從中吸取教訓，提高本病診斷的正確率。

    誤診類型

    1以抽搐或肢體癱瘓、昏迷為主要表現的AMI誤診為腦血管意外。

    該組病人以高齡為主，多有高血壓、冠心病病史。據報道此種誤診類型死亡率高達51.1％。由于：1老年人在心肌梗死前已存在不同程度腦動脈硬化和腦供血不足的情況，一旦發生AMI，因心排血量降低，使腦的血液**急驟下降，腦組織嚴重缺血、缺氧而出現腦卒中征象，即所謂“心、腦卒中”；②AMI使腦灌注減少和血流緩慢(尤其伴低血壓或休克者)，也易誘發腦血栓形成；③有少數患者是AMI合并腦血栓形成一起發病，且死亡率高，有時誰先誰后，臨床上難以鑒別，極易漏診、誤診。

    2以腹痛、腹瀉、嘔吐等為主要表現的AMI誤診為急性胃腸炎、急性胃炎、消化性潰瘍、膽囊炎、闌尾炎、胰腺炎等。

    文獻報道此種類型中以下壁心肌梗死居多，占75％。分析認為：①因迷走神經傳入纖維感受器幾乎都定位于心臟后下壁表面，當心肌缺血缺氧時**迷走神經反射性的引起惡心、嘔吐、腹痛；②心肌梗死時，由于心臟排血量降低，致組織灌注不足，造成胃腸道血液循環紊亂；③同時合并有胃腸系模栓塞。若有與飲食有關的上腹痛更易誤診。有報道2例AMI因食冷飲、喝啤酒、進食后出現上腹痛而誤診為急性胃炎。但這種腹痛一般無壓痛，可作鑒別。

    3 以咳嗽、呼吸困難、不能平臥為主要表現的AMI誤診為急性左心衰、慢性支氣管炎

    其原因在于：AMI時易并發心排血量下降，心臟舒張末期壓增高，造成肺靜脈淤血，引起咳嗽、咳痰、氣短、呼吸困難，就診時因胸痛不明顯，只考慮充血性心力衰竭而誤診。另外老年人年老體弱，心臟退行性變，在此基礎上發生新的創傷時易發生左心功能不全。若在原有慢性支氣管炎的基礎上，出現咳嗽、咳痰、氣促加重又能以慢性支氣管炎解釋時便不再作鑒別診斷而造成誤診。故對于病情重、進展迅速、平臥時癥狀加重，肺部體征短期內變化大，特別是有高血壓、冠心病史者，如無明顯誘因出現急性左心衰或原有慢性心衰、慢性支氣管炎突然加重及難于解釋的呼吸困難癥狀時均應警惕發生AMI。

    4 以胸悶、心悸、氣憋、出冷汗為主要表現的AMI誤診為心律失常、休克

    AMI發生后可出現自主神經功能紊亂，以迷走神經功能亢進為主，如竇性心動過緩、房室傳導阻滯及因心律過慢而繼發出現各種期前收縮。若出現大面積AMI則心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降而出現休克。因無胸痛而當患者出現大汗、嘔吐時易誤診為低血容量性休克，合并肺部感染時易誤診為感染性休克等。故對中年以上患者，若出現有癥狀性的心律失常，各類休克表現，均應注意監護，警惕AMI。

    5 以暈厥為主要表現的AMI誤診為癲癇、短暫腦缺血發作、病竇綜合征、病毒性心肌炎等

    少數AMI病人以突然暈厥為起始癥狀，多見于下后壁梗死的急性早期，常發生于發病30分鐘內，迷走神經張力增高的患者。其發生暈厥的機制系由于Bezold-Jarish反射引起嚴重的竇性心動過緩或高度房室傳導阻滯，心室率<40次／分，血壓下降，患者可突然暈厥若暈厥后意識障礙超過10秒以后即可發生抽搐。故當暈厥為AMI惟一首發癥狀時，極易被迷惑而造成誤診。#p#分頁標題#e#

    6 以牙痛、咽痛、頸項痛、肩背痛為主要表現的AMI誤診為牙周炎、咽喉炎、頸椎病、肩周炎

    患者不以胸痛為主訴，而是以其他部位放射痛為首發。由于心肌缺血缺氧，造成酸性代謝產物如乳酸、丙酮酸、磷酸等**心臟內自主神經的傳人纖維末梢，經1-5胸交感神經節和相應的脊髓段，傳致大腦產生痛覺，這種痛覺反應在與自主神經進入水平相同脊髓段的脊神經所分布的皮膚區域，而引起異位放射痛對于單純異位放射痛易誤診，但對于伴有面色蒼白、大汗、活動中發生頸部痛或伴胸悶的牙痛病例則應想到可能潛伏著比較嚴重的疾病，真正的頸痛、牙痛不因勞力而加劇。

    7 以發熱為主要表現的AMI誤診為上呼吸道感染、支氣管炎

    由于心肌梗死后，心肌壞死物質吸收可導致發熱、血象高，但發熱一般在疼痛發生后24-48小時出現，體溫一般在38℃左右，很少超過39℃。故在臨床中若單純以發熱為主要表現，體溫較高，又無胸痛，血象增高，則極易想到感染性疾病而誤診。

    8 以尿潴留為主要表現的AMI誤診為前列腺增生癥

    有報道，男63歲。因生氣后排尿困難，下腹脹痛8小時入院，診斷為前列腺增生癥伴尿潴留行導尿1000ml后，癥狀緩解，但仍有尿意。2小時后突然煩躁、胸悶，查心電圖示前壁心肌梗死。分析認為該例發生尿潴留機制可能為生氣后導致自主神經功能紊亂，致冠脈痙攣而并發心肌梗死，同時引起膀胱括約肌收縮，而導致尿潴留。

    不典型表現的AMI易誤診的常見原因，主要表現在：①對無痛性心肌梗死認識不足：無痛性心肌梗死常見于高齡和糖尿病患者，偶爾小面積梗死也無疼痛，這與老年人痛閾增高、痛覺神經功能降低有關，糖尿病患者心臟自主神經纖維變形、斷裂、數量減少甚至消失致使疼痛的感受和傳導受阻。另外休克、急性左心衰竭和心律失常是AMI最常見的并發癥，但它們又常作為AMI的首發癥狀出現；②對疼痛部位改變認識不足：部分病人疼痛發生在上腹部，有的發生在頭頸部、肩背部、咽喉、牙周處而誤診為相應部位疾病；③AMI與其他疾病并存時，往往被其他系統癥狀所掩蓋；④臨床經驗不足，被表面現象所迷惑，沒有全面分析病情，缺乏必要的動態觀察及輔助檢查。