心肌酶學檢查是判斷冠心病患者有無心肌損傷壞死的重要手段之一，最常用于急性心肌梗死（AMI）的診斷，但存在特異性較差，在血中持續時間短暫等缺點。心肌鈣蛋白I（cTnI）是近年來迅速發展起來的高度特異、高度敏感的反映心肌細胞損傷壞死的標志物，對急性心肌梗死的診斷、預后及療效判斷等具有重要的意義 ［1］ 。本文論述cTnI的生化特性、診斷敏感性和特異性以及在缺血性心臟病方面研究進展。
1、cTnI的生化特性
肌鈣蛋白（Tn）系肌肉收縮系統的主要調節蛋白，存在于肌原纖維的細絲中，由3個亞單位組成，即TnT、TnI、TnC。TnI具有3不同形式，分別定位于骨骼肌快肌、慢肌和心肌中，其中心肌TnI（cTnI）的分子量、氨基酸組成及免疫學特性方面均有別于骨骼肌中的兩種形式，是心肌損傷的特異性敏感指標。cTnI是一種對心肌損傷高度特異的調節蛋白，它不存在于骨骼肌中，心肌細胞損傷時，其釋放入血循環 ［2］ 。近年來，研究表明，cTnI是心臟特異性抗原，其釋放入血循環是心肌細胞損傷的特異標志且具有高度敏感性，由于cTnI分子量小，心肌嚴重缺血時，心肌細胞膜完整性喪失，cTnI極易釋放入血，即使在微小范圍心肌細胞損傷時也可被檢測到，且骨骼肌損傷及腎功能不全不影響結果的判斷，特異性強 ［3，4］ 。
2、AMI患者血清cTnI的動態改變
研究cTnI的動態變化規律對于及時診斷AMI，及時采取治療方法搶救病人具有非常重要的意義。國內外學者對此研究很多，Cummins等 ［5］ 用放射免疫法檢測32例AMI患者血清，cTnI于發病后4～6h開始升高，平均18h達峰值，平均峰值水平為正常上限值的10～12倍，平均持續168h（6～7天）。大多數患者的濃度時間曲線上在發病60～80h又出現一個峰值，但其水平均較第一次峰值低。Mair等 ［6］ 研究18例AMI患者，其中非Q波型4例，所有患者均接受靜脈內溶栓治療。結果表明cTnI均升高，平均14.75h達峰值，持續時間大于4天，平均6天，最長可達11天。朱氏 ［7］ 研究提示AMI病人胸痛發作6h內，cTnI及CK-MB均可出現陽性，但CK-MB陽性只持續3天。急性心肌梗死后前3天測定cTnI陽性率與CK-MB陽性率統計學無差別，由于cTnI陽性可在急性心肌梗死后1周內持續存在，故提高了本方法診斷AMI的敏感性，尤其為臨床上AMI48～72h以后才入院病人在診斷上提供了有力依據。
3、cTnI與CK-MB的診斷相關性
測定血清CK-MB是既往診斷AMI常用的生化指標，但由于橫紋肌肉內也有CK-MB來源，如肌病、橫紋肌損傷時也可升高，其特異性受到限制。近年來，為研究cTnI在AMI的診斷特中的異性與靈敏性，對于兩者在診斷陽性率及漏診率等相關性研究很多。Cummins等 ［8］ 以犬為實驗動物，夾閉其左前降支冠狀動脈后，每隔4h采血一次至24h，然后適量延長采血間隔，繼續采血至第10天，以多克隆抗體酶聯免疫法檢測血清中cTnI含量，實驗結束時殺死犬，測定其壞死心肌面積，結果發現:（1）心肌肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值水平及其濃度時間曲線下面積與壞死心肌面積有很好的相關性，其r值分別為0.87和0.90。（2）CK-MB與cTnI峰值亦有較好的相關性，其r值為0.52。但是，cTnI峰值水平及濃度時間曲線下面積與壞死心肌面積的相關性較差，其r值分別為0.33和-0.011，具體原因尚不明確。Bodor等 ［9］ 研究顯示，從發病到達峰值時間，CK-MB與cTnI相關性良好（r=0.68），甚至單個患者的CK-MB與cTnI都有良好的相關性（r=0.883～0.990）。朱氏 ［7］ 應用固相層析免疫分析技術定性檢測cTnI，結果顯示cTnI的測定對診斷AMI的敏感度為83.3%，特異度為97%。AMI前3天測定cTnI與CK-MB，其陽性率統計學無差別（P>0.05），但CK-MB陽性只持續3天，cTnI陽性可在AMI1周內持續存在，故本方法提高了診斷AMI的敏感性與降低其漏診率。總之，cTnI與CK-MB的診斷相關性較好，且cTnI診斷窗口時間較長，能為早期和病程在一周內的AMI的診斷提供一個靈敏、準確、特異性強的檢測指標。
4、cTnI與心肌鈣蛋白
T的診斷比較心肌鈣蛋白T（cTnT）是心肌鈣蛋白（cTn）的另一個亞單位，它的作用是將肌鈣蛋白復合體附著在原肌球蛋白上。它也是近年發展起來的一種高度特異，高度敏感反映心肌損傷的血清標志物，已有多項研究表明 ［10，11］ ，在AMI患者，血清cTnT出現早、峰值高，且持續時間長，和cTnI相似。但總體來看，似乎是cTnT的敏感性更好，而cTnI的特異性更好。Bhayana等 ［12］ 對2例腎臟疾病患者的血清cTnI和cTnT水平進行研究，發現兩者并不一致。一例橫紋肌溶解、急性腎功能衰竭患者，cTnT持續升高達250h，峰值達正常上限值的67.5倍，而cTnI一直處于正常水平;另一例慢性腎功能衰竭患者，cTnT持續升高達180h，峰值達正常上限值的14.3倍，而cTnI一直未見異常。但該例患者同時合并有糖尿病、高血壓病及心房纖顫，cTnT升高可能提示心肌亦有損傷，而這正是cTnT的高敏感性表現。
5、血清cTnI水平與冠心病患者預后cTnI對經CK-MB檢測
漏診的AMI及亞急性心肌梗死患者具有可靠的診斷價值，對AMI的病情監測及預后判斷也要重要意義。趙氏 ［13］ 老年不穩定心絞痛（UAP）患者隨Braunwald臨床分級增高血清cTnI值相應增高，此與心肌缺血逐級加重、微小范圍心肌細胞損傷壞死加重、cTnI釋放入血增多有關。由此看出血清cTnI水平與UAP嚴重程度相關，血清cTnI檢測是判斷老年UAP患者預后的無創性方法，可初步對老年UAP患者進行危險分層。Antman等 ［14］ 研究1404例不穩定心絞痛患者和非Q波心肌梗死患者的血清cTnI水平及其與預后的關系，以42天病死率為判斷指標，發現cTnI每升高1ng/ml，死亡的危險性即明顯增加。當cTnI<0.4ng/ml時，病死率為1%;0.4～1.0ng/ml時，為1.7%;1～2ng/ml時，為3.4%;2～5ng/ml時，為3.7%;5～9ng/ml時，為6.0%;而39.0ng/ml時，即為7.5%，這種相關性在胸痛持續時間>6h及年齡>65歲者更加明顯，cTnI升高者更易出現心電圖ST段改變（壓低或一過性抬高）。最近的一項研究 ［15］ 對516例不穩定冠狀動脈疾病患者根據其血清cTnI水平進行早期危險分層，其中不穩定心絞痛309例，非Q波心肌梗死190例。以下列幾項作為判斷指標:AMI，心源性死亡，頑固性心絞痛和反復心絞痛。多元回歸分析顯示cTnI是一項重要的預測急性心肌梗死或心源性死亡的獨立指標。此外，筆者認為進行危險分層的最佳采血時間是入院后12h。
6、展望
目前，測定血清CK-MB被認為是診斷急性心肌梗死的重要指標，但CK-MB并非心臟特有的酶，正常人骨骼肌中也有少量存在，如肌病、橫紋肌損傷時也可升高，故其診斷急性心肌梗死的特異性受到限制。隨著社會人口的老齡化，冠心病的發病率越來越高，成為人類第一致死原因。因此準確、及時診斷AMI非常重要，當AMI合并有慢性肝、腎疾患、急慢性骨骼肌病損等情況時，應用傳統的心肌酶學檢查，常導致許多漏診甚至誤診。cTnI具有在血中出現早且持續時間長，敏感性和特異性均高等優點，但cTnI最終能否完全取代傳統的酶學檢查，尚需要進一步的研究。此外，AMI后期cTnI水平與部分不穩定心絞痛患者有重疊，如何確定不穩定心絞痛與AMI的判定標準，亦需進一步探討。
參考文獻
1 Adams JE，Bodor GS，Davila-Roman VG，et al.Cardiac troponin I:a marker with high specificity for cardiac injury.Circulation，1993，88:101.
2 Etievent JP，Chocron S，Toubin G，et al.Use of cTnI as a marker of peri-operative myocardil ischemia.Ann Thorac Surg，1995，59:1192.
3 張麗，王士雯，趙玉生.心肌肌鈣蛋白I在心血管疾病中的應用.中華心血管病雜志，1997，25:390-392.
4 Etievent JP，Chocron S，Toubin G，et al.Use of cTnI as a marker of peri-operative myocardial ischemia.Ann Thorac Surg，1995，59:1192- 1195.
5 Cummins B，Auck-land M，Cummins P.Cardiac-specific troponin I radio-immunoassay in the diagnosis of acute myocardial infarction.Am Heart J，1987，113:1333.
6 Mair JM，Wagner I，Puschendorf B，et al.Cardiac troponin I to diagnose myocardial injury.Lancet，1993，341:838.
7 朱蕾，方衛華.心肌肌鈣蛋白Ⅰ在檢測急性心肌梗死中的作用.中國現代醫學雜志，1999，9（4）:23-25.
8 Cummins B，Cummins P.Cardiac specific troponin-I release in canine experimental myocardial infarction:Development of a Sensitive Enzyme-Linked Immunoassay.J MolColl Cardiol，1987，19:99.
9 Godor GS，Porter S，Landt Y，et al.The development of monoclonal anti-bodies and an assay for cardiac troponin I with preliminary results in suspected myocardial infarction.Clin Chem，1992，38:2203.
10 王敏，廖玉華，何勇.肌鈣蛋白T檢測對急性心肌梗塞的診斷價值.臨床心血管病雜志，1997，13:35.
11 龐繼恩，范洪亮，于宏偉.不穩定性心絞痛患者血清心肌鈣蛋白T含量變化及臨床意義.臨床心血管病雜志，1997，13:15.
12 Bhayana V，Gougoulias T，Cohoe S，et al.Discordance between results for serum troponin T and troponin I in renal diseases.Clin Chem， 1995，41:312.
13 趙志明，劉昌慧，溫建秋，等.肌鈣蛋白I對老年不穩定性心絞痛患者危險分層的判斷價值.中華老年醫學雜志，2000，19（5）:23-25.
14 Antman EM，Tanasijevic MJ，Thompson B，et al.Cardiac-specific tro-ponin I levels to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndrome.N Engl J Med，1996，335:1342.
15 Luscher MS，Thygesea K，Kavkilde J，et al.Applicability of cardiac tro-ponin T and I for early risk stratification in unstable coronary artery diseases.Circulation，1997，96:2578.