??（二）心理處方干預方法
??a認知行為治療
??認知因素在決定患者的心理反應中起關鍵性作用，包括對病因和疾病結果的態度、對治療的預期作用的態度等。患者在獲得診斷和治療決策階段，以及后續治療和康復階段，可能經歷多種心理變化，心血管科醫師主要的幫助手段是認知行為治療和運動指導。
??b藥物治療
??抗焦慮藥具有減輕焦慮、緊張、恐懼，穩定情緒兼有鎮靜、催眠、抗驚厥作用。主要包括苯二氮?類抗焦慮藥和非苯二氮?類類新型抗焦慮藥。苯二氮?類常用 藥有地西泮、阿普唑侖、勞拉西泮等。非苯二氮?類類新型抗焦慮藥主要指5－羥色胺1A類受體激動劑。如為發作性焦慮，最好用奧沙西泮、勞拉西泮，在應激事 件發生或預期將發生前服用。焦慮和抑郁共病應該首選抗抑郁類藥物，主要包括選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑、復合制劑氟哌噻醇美利曲辛片、去甲腎上腺素和特 異性5－羥色胺抗抑郁（Nassa類）藥物。
??c放松訓練與正念治療
??放松訓練可減少心血管事件及再發，促進病情恢復。研究發現，接受簡單放松訓練的手術患者表現出術后譫妄減少，并發癥減少，住院時間縮短。包括運用腹式 呼吸和集中注意力的漸進性肌肉放松、自我催眠、沉思、正念冥想。Sullivan等[31]對208例心衰患者跟蹤隨訪1年后顯示，經過正念訓練的患者焦 慮、抑郁程度明顯減輕，心衰癥狀也有顯著改善。Nyklicek等[32]對PCI術后患者進行正念治療后發現，正念治療對與60歲以下患者的焦慮、情緒 有顯著改善，且以團體形式開展正念效果更佳。正念訓練過程中，大腦局部區域灰質密度以及皮層厚度發生變化，主要是參與感覺加工、學習、記憶、注意過程和情 緒相關的腦結構，如前扣帶回皮質、后扣帶回皮質以及紋狀體與正念過程中的注意控制相關，前額葉、邊緣系統以及紋狀體與正念過程中情緒管理相關，而腦島、中 間前額葉皮質、厚扣帶回皮質以及楔前葉與正念過程中自我意識的調節控制相關[33－35]。綜上所述，正念訓練改善了冠心病患者的焦慮抑郁癥狀，減少了焦 慮抑郁對冠心病患者的危害。為臨床工作者開展冠心病患者心理治療工作提供循證依據。
五、心臟康復在心血管急危重癥中的應用
??目前我國心臟康復雖然進入快速發展階段，但心臟重癥患者的康復治療經驗仍然匱乏，心臟重癥患者長期臥床導致心肺耐量下降，肌肉細胞喪失發生肌少癥，消 化功能下降引起營養不良，呼吸肌功能下降、肺的引流不暢引起肺內感染反復加重，以及臥床導致的代謝功能異常、免疫功能下降和血栓栓塞風險增加等問題。目前 已經有大量研究證實，將心臟康復治療理念融入心臟重癥的治療，可以降低血栓風險、改善肺內感染狀態、促進脫機拔管成功以及縮短監護室停留時間，提高搶救成 功率，因此心臟重癥患者應該是心臟康復治療的重要人群。
??心臟重癥快速康復是由心血管多學科團隊參與，針對心臟重癥患者采用一系列具有循證醫學證據的優化常規治療的干預措施，在重癥救治期間，啟動包括生理、 心理、營養、代謝功能狀態評估，識別功能障礙和影響疾病轉歸的潛在因素，提供具有針對性的干預措施，降低各種應激源對心肺功能的影響，減少合并癥和并發癥 以及帶來的功能障礙嚴重程度。通過多器官功能支持治療、營養支持和心理干預的同時進行有效的心肺康復訓練，有助于縮短住院時間，維持基本生命體征，促進機 體功能恢復，最終提高患者生存質量，促進疾病轉歸。
??（一）心臟重癥康復適應癥
??原則上，所有心臟重癥患者，除非有明顯禁忌癥均應接受心臟康復治療，由于疾病限制可選擇性進行運動康復及呼吸功能訓練。
??（二）心臟重癥康復禁忌癥[36－38]
??（1）安靜時心率＞100次/min；（2）安靜時呼吸頻率＞30次/min；（3）血氧飽和度（SPO2）≤90％；（4）收縮壓 （SBP）＞180mmHg或舒張壓（DBP）＞110mmHg；或血壓低于90/60mmHg；（5）72h內體重變化±1.8kg以上；（6）隨機血 糖＞18mmol/L；（7）安靜時心電圖上可以明確觀察到有新發的心肌缺血證據；（8）不穩定性心絞痛發作期；（9）未控制的導致血流動力學不穩定的惡 性心律失常；（10）確診或疑似的假性動脈瘤、動脈夾層術前、重癥心肌炎急性期、肺栓塞急性期、感染性心內膜炎；（11）嚴重感染狀態未控制，重度貧血和 低蛋白血癥，嚴重水電解質紊亂；（12）重度瓣膜病變手術前或心肌病心力衰竭急性期；（13）臨床醫生認為運動可導致的惡化的神經系統、運動系統疾病或風 濕性疾病；（14）患者不能或不愿配合。
??（三）心臟重癥患者心臟康復干預方式
??心臟重癥患者心臟康復的內容，除包括常規的健康知識教育、心理支持外，重點包括營養干預和體位管理、氣道廓清技術、肢體主動／被動活動訓練等。
??1. 評估:建議每日對肌力、呼吸狀態（使用呼吸評定器，可評估吸氣時的功率/吸氣肌肌力、吸氣量、氣流速度等）、疼痛、睡眠、心理、營養進行評估。
??2. 運動康復：研究顯示，所有在ICU內時間≥2天的患者，每日8am~8pm需床頭抬高＞30°有助于改善預后[39]。機械通氣的患者脫機前應進行呼吸訓 練，呼吸訓練結束休息后30min再進行運動康復。病情穩定，評估合格，排除禁忌證后，可輔助患者進行姿勢訓練：包括半坐起、坐起、獨立坐起，活動部位為 四肢加核心肌群，活動強度依據心率和（或）Borg評分（12~13分為宜）。根據肌力評估情況制定患者的運動方案：（1）肌力≥5級：抗阻訓練：彈力 帶、花生球等；有氧運動從5~10min起步，每2~3日遞增20％；練習太極拳基本步5~10min/次，2~3次/d；練習站立式八段錦1套/d。 （2）肌力在3級至5級范圍，無肌肉萎縮：輔助坐起逐漸過渡到獨立坐起、完成彎腰訓練；肌力訓練：從主動運動開始，包括曲肘、抬臂、屈膝、抬腿、握手、足 部背側曲、曲肘、屈膝、抬臂、抬腿，逐漸過渡到抗阻訓練，包括啞鈴上舉、花生球；有氧運動從5~10min起步，每2~3日遞增20％；練習太極拳基本步 5~10min/次，2~3次/d。（3）肌力在3級至5級范圍，有明顯肌肉萎縮（上臂臂圍≤術前的80％）：肌力訓練：從主動運動開始，包括曲肘、抬 臂、屈膝、抬腿、握手、足部背側曲、曲肘、屈膝、抬臂、抬腿，逐漸過渡到抗阻訓練；有氧運動從5~10min起步，每2~3日遞增20％；練習坐式八段錦 鍛煉（動作幅度小）1套/d；練習太極拳基本步（可耐受獨立站立者）5~10min/d。（4）肌力＜3級：肌肉力量訓練（電刺激、免負荷訓練）；協調性 訓練；平衡性訓練：靜態平衡訓練、自動態平衡訓練及其他動態平衡訓練；有氧訓練；練習坐式八段錦鍛煉（動作幅度小）1套/d。
??3. 呼吸功能訓練：心臟重癥患者容易合并肺內感染，由于臥床導致呼吸肌力量下降，咳嗽排痰能力下降，是肺內感染遷延不愈的重要原因，因此呼吸功能訓練是心臟重 癥患者的基礎康復內容，在評估心肺功能并排除康復禁忌證后應盡早開始呼吸鍛煉[40]。正常情況下，呼吸運動自腹部運動開始。吸氣時，腹部向外鼓出，胸廓 下部在水平方向增寬；呼氣時，腹部下陷，腹壁拉向脊柱。隨著身體活動強度的增加，呼吸運動增強，呼吸輔助肌肉（胸鎖乳突肌、斜角肌、胸大小肌）開始參與， 在放松狀態下，如果呼吸伴有上胸部提升，提示有呼吸運動模式異常。吸氣時，出現胸骨垂直提升的錯誤模式，而不是胸廓下部水平方向增寬，提示可能是輔助呼吸 肌群（斜角肌、斜方肌及肩胛提肌）的過度活動。當發現呼吸模式異常時，心肺康復訓練就要適時調整方案，甚至暫停康復訓練。對于機械通氣的患者：鍛煉的強度 和頻率由患者的血氣結果、X線胸片結果等來決定[41]。非機械通氣的患者：進行腹式縮唇呼吸、呼吸訓練器、呼吸操、中醫呼吸導引等。若患者當次訓練完成 后循環穩定（觀察要點：心率、血壓、呼吸等），患者主訴不累或稍累（Borg指數評分12~13分），下次練習時即可增加10％~15％的訓練量 [42]。如患者肺功能差，適當加強呼吸鍛煉。
??4. 營養管理：心臟重癥患者由于心功能下降、感染、肝功能損傷等原因導致消化功能下降，食欲和消化吸收能力均下降，因此營養不良非常常見。心臟重癥患者加強營 養支持對促進疾病恢復非常重要。普通患者可經口進食，指導患者進食一些高蛋白、低鹽低脂、促進胃腸功能恢復的飲食，糖尿病、高脂血癥的患者加強營養的同時 注意監測血糖和血脂的情況。可酌情根據患者體質進行中醫辨證選擇食物及制作藥膳輔助。危重患者可腸外營養（parenteral nutrition）+腸內營養（enteral nutrition），目前對于心臟術后危重患者腸外營養的應用有以下原則[43]：A、按照靜息能量消耗量[30 kcal/（kg?d）左右]進行營養配給，避免營養過剩，底物應為脂肪＋葡萄糖＋氨基酸；B、降低葡萄糖在能量配比中的比例30％~50％，脂肪 40％~50％；C、提高蛋白質供給，降低氮熱比到1g：100~150kcal左右，氮鉀比1g：5mmol。腸內營養的選擇和治療尚沒有固定標準。各 產品按標準配制后所提供的能量均為1kcal/ml，其中脂肪含量相仿，但其蛋白質形式從氨基酸到水解胨各不相同，理想的腸外營養合劑應該包含食物纖維， 并且應以水解粗蛋白或整蛋白作為蛋白供應（含有酪蛋白等）；配制后的滲透壓要低，接近正常腸道正常滲透壓，以減少高滲性腹瀉的發生。
六、構建心血管疾病預防康復三級醫聯體
??《中國心血管病報告2017》顯示，推算中國大陸心血管病現患人數約為2.9億，心血管死亡占農村人口的45.01％，占城市人口42.61％，大約 占所有死亡人數的2/5[44]。心血管支架手術、冠狀動脈旁路移植術手術量逐年增加，同時，需要進行心臟康復的患者也逐年增多。面對如此巨大的心血管病 患者人數，術后或急性期后在綜合醫院接受心臟康復無法滿足需求。所以，依托社區開展心臟康復工作，是有效治療和防治心血管病的有利選擇。但我國社區康復仍 處于初級階段，其治療技術欠規范、患者對社區醫生的信心不足等原因導致社區心臟康復治療率低，如何吸引患者進行經濟、有效的社區康復是亟待解決的問題。
??（一）從重癥到家庭，構建心血管疾病預防康復三級醫聯體
??所謂醫聯體，指遵照區域衛生規劃，將同一個區域內的醫療資源整合成縱向的醫療集團，由1~2所大型公立醫院聯合若干二級醫院和社區衛生服務中心組成， 實現引導患者分層就診，促進上級醫院帶動下級醫院發展，形成上下聯動、分工明確、協作密切的城市醫療衛生服務體系。醫聯體已經成為衛生醫療體系建設和公立 醫院改革的重要內容之一。在國家衛生計生委印發的文件中，明確將三級醫院定位在疑難雜癥和急危重癥治療，取消藥物加層和器械加層，增加醫療服務費用，單病 種付費，擠掉疾病治療中的不必要環節，加強醫療質量。
??在醫聯體模式下，患者在醫聯體上級醫院術后及急危重期治療后早期出院，可轉往醫聯體下級醫院接受康復治療。不僅有利于患者術后康復，且能縮短上級醫院 住院天數，降低醫療費用，有利于緩解醫療資源緊張的局面，優化醫療配置。同時可借助醫聯體模式下機構成員間技術合作支持優勢，對心臟康復人員開展專業培 訓，提高社區醫院專業水平，同時幫助患者進行轉診。在醫聯體背景下實施心臟康復，創建“醫院－社區－家庭”心臟康復體系模式，能夠充分利用大醫院的康復技 術、管理、設備等方面具有的資源優勢，為患者制定個性化康復計劃后，將患者分流到基層醫院，有效帶動基層醫院的康復技能、提高服務質量以及患者滿意度，充 分利用各級醫院醫療資源對每一例患者進行康復宣教，幫助患者鍛煉、調整生活方式等，全方面提高患者的依從性。
??（二）構建三級醫院－社區醫院－家庭一站式心臟康復模式
??構建緊密型醫聯體，首先要明確醫聯體各醫療機構的功能定位。上級醫院主攻心血管病急性發作的藥物、手術處理；下級醫院主攻心血管病患者的心臟康復 [45]。在緊密型心臟康復模式的建立伊始，需要依托核心成員，對醫聯體成員的組織架構、流程、制度進行梳理，建立符合實際情況并留有發展余地的組織目標 和流程制度機制。流程、制度建立完善以后，在此基礎上，就心臟康復業務來講需要統一具體的作業標準和流程，建立由心臟康復專家團隊為主的決策、技術指導的 組織架構。在實地調研的基礎上，組織編制醫聯體內操作規范、規程及標準，開展相應的培訓及考核，開展個性化簽約，實施個性化服務，落實各級組織職能。上級 醫院應發揮領導帶頭作用，對區域內的心血管病患者做好心臟康復指導服務工作如將患者的心臟康復風險評估、制定處方計劃、會診、高危病例指導等工作有效地實 施起來，在心血管病臨床工作中滲透康復流程中涉及的健康教育、康復評估、康復干預以及基層康復醫院，有利于心臟康復深入人心。同時，派遣心臟康復專家下沉 到基層醫院，指導基層醫護人員專業性、個性化康復技能，提升醫聯體基層社區康復醫療水平。基層醫院只有以強硬的康復設備作為支撐，專業的康復技術作為后 盾，才能贏得患者的信賴，患者的依從性才會提高。基層醫院就在患者生活范圍之內，社區心臟康復醫生負責轉診患者、評估、處方、監測、指導運動。社區心臟康 復醫師利用與患者長時間接觸的機會，可以隨時宣傳心血管病預防及康復方法，可以提高患者信任度，讓患者耳濡目染，這樣可以有效提高患者的依從性，有效實施 康復治療，有利于患者回歸家庭、回歸社會，提高患者的社會功能。中國的心臟康復正趕上中國互聯網、遠程醫療、電子設備、手機軟件等快速發展，所以讓在醫聯 體醫院接受康復治療的心血管患者完成了前期重要的心臟康復治療后回歸家庭，利用互聯網在家庭里運用簡單的設備有規律地完成余下的康復治療，對患者的心臟康 復治療具有重要意義。