病例男，20歲。因“發熱、咳嗽1周”入院。既往否認心臟病史、靜脈吸毒史、侵入性心血管檢查或治療史。查體：雙肺呼吸音粗，律齊，心臟聽診區未聞及病理性雜音。化驗檢查：血常規：WBC：14.39×109L-1，N：79.5%，L：14.0%，RBC：4.15×1012L-1，HGB：107g/L；CRP：182.00mg/L；ESR：49mm/h；PCT：1.38ng/mL；凝血功能：PT：16.5s，APTT：45.1s，D-2聚體：2.20μg/mL。血培養示金黃色葡萄球菌。
肺動脈CTA示：雙肺動脈多發充盈缺損影（圖1），考慮雙肺動脈栓塞。超聲心動圖示：各房室腔內徑在正常范圍內，右室內探及多個實性團狀等回聲，團塊間彼此粘連（圖2），最大者約2.1cm×1.7cm，基底部寬，活動度大。
超聲診斷：考慮右室贅生物可能，不除外黏液瘤。心臟超聲造影示：右室內團塊4min內始終未見造影劑充填（圖3），考慮右室贅生物。雙上下肢動靜脈彩超未見異常。
結合患者病史及輔助檢查，考慮右室感染性心內膜炎并膿毒性肺栓塞。本例贅生物＞2cm，具有手術指征，入院后行外科手術治療。術中所見：右室內大量白色黏稠狀異物附著于心肌上，左肺動脈及右下肺動脈開口見同樣異物阻塞。術后病理示：大片變性壞死組織，纖維組織增生伴玻璃樣變及黏液樣變，肉芽組織形成，慢性炎細胞浸潤。病理診斷：右室贅生物。
討論
右室感染性心內膜炎相對少見，僅占感染性心內膜炎的5%~10%，多見于有基礎心臟病患者或靜脈吸毒者。右室感染性心內膜炎的主要特征是贅生物形成，主要累及三尖瓣，本病例贅生物僅累及右室，且無明顯誘發因素，較為罕見。右室感染性心內膜炎贅生物較大，質脆，易脫落，可隨血流至肺引起膿毒性肺栓塞。
鑒別診斷：
①右室黏液瘤：超聲多表現為單發實性均勻回聲團，若瘤體發生出血、壞死，內部回聲可不均勻，邊界光滑，并有蒂附著于右室壁，活動度大，形態可隨心動周期變化。心臟超聲造影多表現為內部不均勻強化，強化強度低于周圍心肌組織，而贅生物表現為無造影劑充填。
②右室內血栓：常有下肢靜脈血栓史，活動度低，基底寬，與心內膜分界不清。二維超聲心動圖可以顯示贅生物的位置、形態、大小、數目及血流動力學改變等，心臟超聲造影可顯示其血供及與周邊組織關系，有利于與心臟其他占位性病變相鑒別。
總之，超聲心動圖對右室感染性心內膜炎有重要的診斷價值，為臨床診療提供幫助，也可作為評價預后的手段。