心臟驟停后綜合征分期、病理生理學和治療

  盡管心肺復蘇技術獲得諸多進展，但心臟驟停后存活率仍然偏低。最近北美的數據顯示，心肺復蘇后出院存活率僅7.9%,而且神經轉歸往往偏差，研究顯示，復蘇后治療能夠顯著影響該類患者的整體預后。在救治過程中，必須關注一個名詞“心臟驟停后綜合征”（PCAS），即心臟驟停成功復蘇后，機體長時間缺血以及缺血再灌注之后多臟器損傷，并導致一系列病理生理改變。本文就PCAS分期、病理生理學、治療策略以及預后預測指標逐一介紹。

    一、PCAS分期

    PCAS的分期見圖1.

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    二、PCAS病理生理學

    1、PCAS腦損傷

    腦損傷主要表現為持續性腦水腫，部分病例為肌陣攣狀態、腦**亡。腦損傷機制主要為自由基形成、鈣超載、細胞死亡信號傳導通路激活、病理性蛋白酶級聯反應以及神經元興奮毒性等，上述機制持續數小時至數天，但可被恰當治療緩解或逆轉。腦血管自動調節功能障礙和腦血流量增高導致腦水腫，但是常常并不增加顱內壓。平均動脈壓（MAP）明顯影響腦血流量，研究顯示，自主循環恢復后MAP>100mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時，神經轉歸反而不佳。顱內血栓形成是腦損傷的重要機制，即使保持充分的灌注壓，也會損害腦灌注。目前，在動物模型中進行早期溶栓治療顯示出正面效果，但大樣本臨床研究因無效而被提前終止。其他影響腦功能的因素包括發熱、癲癇和高血糖。

    2、PCAS心肌損傷

    PCAS患者發生心肌功能不全非常普遍，臨床表現多樣，如低心排綜合征、心律失常等，主要歸因于心肌頓抑和急性冠狀動脈綜合征（ACS），是可逆的和可治的。

    3、PCAS全身性缺血再灌注

    在心臟驟停期間，全身血流停止，導致氧供、代謝產物清除終止，心肺復蘇僅能部分恢復微循環血流，缺血再灌注通過免疫系統和凝血途徑激活全身炎癥反應。不伴纖溶的凝血系統激活將導致全身微循環血栓形成。

    4、持續致病性誘因

    致心臟停搏疾病本身具有的病理特征使得PCAS的病理變化更為復雜。能引起心臟停搏的常見疾病有ACS、肺部疾病、創傷以及膿毒癥等。研究表明，急性心肌梗死占院外心臟停搏原因的50%;肺栓塞占猝死患者約10%;原發性肺疾患，如慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺炎等所致的心臟停搏，當自主循環恢復后，肺部狀況更差。窒息性心臟停搏則腦水腫更明顯。若心臟停搏發生于膿毒癥患者，其PCAS病理則更為嚴重。多器官功能障礙綜合征是重癥監護室（ICU）院內復蘇死亡的常見原因，大多與感染有關。

    三、PCAS治療

    PCAS患者救治需要在ICU進行，由多學科人員共同參與。PCAS的管理需要以協調的方式確保所有治療方法得以實施。建立標準的集束化治療方案，能夠顯著改善預后。

    1、氣道管理和通氣

    尚無研究證實，PCAS患者必須建立人工氣道和機械通氣。盡管腦血管自動調節受到破壞，但動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）反應仍然存在，過度通氣會加重腦缺血，通氣不足會加重腦血管擴張，保持正常PaCO2是有效的治療手段。研究顯示，早期保持正常PaCO2與良好預后有關，但對于機械通氣的PCAS患者，最初設定的每分通氣量與隨后的PaCO2呈弱相關。研究顯示，較之常氧狀態[血氧飽和度（SPO2）為96%],吸入高濃度氧（100%）會導致更不佳的臨床和組織病理學轉歸。目前指南建議，PCAS患者保持SPO2在94%——98%.

    2、循環支持

    由ACS導致的心臟驟停，盡早的專科治療可顯著降低病死率、再梗死率、充血性心力衰竭和心原性休克發生率。PCAS循環障礙主要表現為心律失常、低血壓和低心排，心肌功能不全較為普遍，一般是可逆的，如果單純液體復蘇不能糾正，可使用強心藥物。強心藥物和升壓藥物應用需要由血壓、心律、尿量、血乳酸清除率以及中心靜脈血氧飽合度指導。心律失常對糾正電解質紊亂、標準的內科和電生理治療反應良好。確保合適的容量狀態有利于糾正低血壓和低心排狀態。目前認為，膿毒癥早期目標導向治療同樣有利于PCAS患者。體循環MAP建議維持在65——100 mmHg,視病因、停跳時間和心肌功能不全程度決定MAP具體值。當上述方法無法糾正心功能不全時，需要考慮主動脈球囊反搏。

    3、神經學恢復治療

    （1）嚴格控制癲癇：研究顯示，約36%PCAS患者處于癲癇持續狀態，治療藥物通常為苯二氮？類、苯妥英鈉、丙泊酚、丙戊酸鈉、**鹽等。**有助于控制肌陣攣，沒有證據顯示預防性癲癇治療能夠改善預后。最近研究顯示，早期應用肌松藥（療程為24 h）能夠增加乳酸清除率和存活率。

    （2）嚴格血糖控制：高血糖在心臟驟停后極為常見，而且嚴重影響預后。基于多個高質量臨床研究，建議血糖水平保持在10 mmol/L以下。

    （3）腦保護藥物：利多氟嗪、鎂劑、硫噴妥鈉、低糖液體、尼莫地平、皮質類固醇以及溶栓類藥物在臨床研究中被證實對神經轉歸沒有作用。

    （4）低溫治療與PCAS:2010年美國心臟協會心肺復蘇指南中，院外心室顫動或無脈性心動過速所致的脊髓小腦共濟失調（SCA）后低溫治療（32——34 ℃）被推薦為Ⅰ級（證據級別B），對于院內和院外非心室顫動和心動過速導致的心臟驟停患者，低溫治療僅被推薦Ⅱ級（證據級別B）。

    近兩年來，體溫治療在心肺復蘇后的應用取得了一些進展：

    （1）院前降溫治療的安全性和有效性研究：薈萃分析證實了心臟驟停后院前低溫的可行性、安全性和有效性。

    （2）新的降溫方法：Castrén M等應用一種便攜式特殊裝備向鼻腔噴射冷凝劑-氧混合物，能夠安全快速地縮短降溫過程；Busch HJ等人應用同種設備向鼻腔噴射惰性液態冷凝劑全氟化合物，降溫效果同樣安全有效；但也發現了一些有關SCA體溫治療的問題。

    （3）低溫治療的不良反應：Cueni-Villoz N等發現較之復溫后，SCA后低溫治療顯著增加血糖水平、血糖變異度以及胰島素治療劑量，低溫治療組升高的血糖變異度與不良轉歸相關，且是住院死亡的***危險因素。Storm C等前瞻性地分析了34例SCA后低溫治療期間的動態心電圖，發現其QT間期明顯延長，一些病例甚至>670 ms,盡管惡性心律失常發生率不高，但作者仍然建議SCA后低溫治療期間應常規動態檢測心電圖演變。Mongardon N等研究顯示，雖然低溫并不影響患者遠期預后，但是低溫治療后感染發生率高，增加了治療費用。

    四、預后預測

    目前準確預測PCAS患者預后的方法和指標仍然不多。臨床上常在自主循環恢復后72h,通過瞳孔對光發射、角膜反射和痛**來評估臨床轉歸，癲癇持續狀態是預后不良的標志。研究證實，PCAS患者體表誘發電位N20缺失往往預示結局不良。低溫治療對上述預測方法的影響程度還沒有被充分證實，但臨床特征受低溫治療影響不大，預測預后較為可靠，但建議痛**運動反應在復蘇成功6 d后進行。近來研究顯示，心臟驟停后早期氧硫還蛋白升高與預后差有關；白介素6比C反應蛋白、降鈣素原更能反應PCAS的嚴重度。

    五、小結

    PCAS分為4階段，在急性期、早期和中期積極地器官支持可影響臨床轉歸。病理生理學包括腦損傷、心肌損傷、系統性缺血再灌注損傷和持續致病性誘因。治療關鍵在于ICU醫生把多學科專家聯合起來，確保治療全面有效地實施。