急診處理
快速心律失常的種類繁多，有些可以造成猝死，嚴重危害病人的身體健康，需要緊急處理。雖然現在已經有很多非藥物的治療方法，但抗心律失常藥物在急性期處理中仍有著不可替代的作用。
需要急診處理的快速心律失常：
1.室上性心律失常
——竇性心動過速：重點是找出竇速的原因進行治療（如心衰，發熱，缺氧等），而不是強行減慢心律。否則可造成緩慢心律失常、低血壓等嚴重的情況。
——房性心動過速：主要指持續、無休止發作和某些頻繁的短陣發作。折返性者可以終止發作，自律性增高者（如慢性持續性房速）急診以減慢心室率為主。偶爾的短陣發作不影響血流動力學者不需急診處理。
——室上性心動過速：一般均可以終止發作。
——心房顫動或心房撲動伴快速心室率：大多數病例以減慢心室率為急診處理目標。但若伴有血流動力學不穩定或血流動力學雖穩定，但癥狀不能接受應考慮轉復節律。
2.室性心律失常
——室性心動過速：不合并器質性心臟病的偶發短陣室速可以觀察。持續室速，不論是否合并其他情況，都應該進行急診處理。
——心室顫動：必須按照心肺復蘇的原則進行搶救，及早電除顫。
一.急診處理原則
1.原發疾病和誘因的治療：如伴有器質性心臟病，并且為心律失常的原因，雖然治療順序上可能不在首位，但應強調原發病的治療。如急性心肌梗死所致的室顫，伴有嚴重心力衰竭的室速，隨著心肌再灌注的建立和心功能的好轉，心律失常也能夠得到控制。某些誘因也可直接導致心律失常，如低血鉀或抗心律失常藥物造成的扭轉性室速等，應該給予糾正。
2.終止心律失常：有時原發病不能很快得到診斷或處理，有些心律失常本身可造成非常嚴重的血流動力學障礙，此時終止心律失常成了首要和立即的任務。有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動過速，唯一的治療目標就是使其終止。
3.改善血流動力學狀態：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學狀態惡化，減慢心室率可使病人情況好轉，如快速房顫、房撲。
二.室上性心律失常的急診藥物治療
這方面的經驗比較成熟。
1．室上性心動過速：**迷走神經及腺苷為首選。無心功能受損者還可選用鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）、β阻滯劑、普羅帕酮、***。藥物不能終止時可考慮食管心房調搏或電轉復。
當不能行電轉復或電轉復不成功、房室結阻滯劑無效時，可考慮使用普魯卡因胺、胺碘酮、氟卡胺、索他洛爾。
心功能受損時，選用***、胺碘酮、地爾硫卓。
2.房顫/房撲：抗凝治療是房顫治療的關鍵，對于患者的遠期預后有非常重要的影響。首先應評價抗凝治療問題。之后根據血流動力學狀態決定室率控制或節律控制。抗栓治療是必要措施，對于存在血栓栓塞危險因素的患者均應抗栓治療。室率控制是基本措施，對于大多數血流動力學穩定的患者經過室率控制癥狀得到緩解。節律控制是選擇性措施，血流動力學不穩定的快速房顫、房撲，以及雖然血流動力學狀態穩定但癥狀不能耐受的患者進行節律控制。
2.1抗凝治療：對于急性期有轉律可能的患者，無論房顫持續時間，均應急性期抗凝治療。
對于新近發生的房顫＜48小時，如果伴有血流動力學障礙，在應用肝素或低分子肝素下，立即行電轉復。轉復后，有栓塞危險因素者，需要長期抗凝。無栓塞危險因素者，不需要長期抗凝。
對于房顫發作時間＞48小時或者是持續時間不明的患者，在復律前應該行抗凝治療，使用維生素K拮抗劑將INR控制在2.0-3.0至少三周。轉復后繼續抗凝至少四周，對于有卒中危險因素的患者，無論是否轉為竇律，均應長期抗凝。亦可在復律前，行食道超聲檢查，如無心房血拴，可縮短3周的抗凝時間，提前復律治療。
非瓣膜性房顫患者中風和血栓栓塞風險因素根據CHA2DS2-VASC評分。包括：1）主要風險因素：中風病史、TIA、系統栓塞、年齡≥75歲。上述各項每項計分2分。2）臨床相關非主要危險因素：心衰、中重度左室收縮功能障礙（LVEF≤40%）、女性、年齡65-74歲以及血管疾病病史。上述各項每項計分1分。CHA2DS2-VASC評分為0的患者，無需長期抗凝治療，或每天口服阿司匹林75-325mg（推薦不進行抗凝治療）。CHA2DS2-VASC評分1分，可以口服抗凝藥或每天口服阿司匹林75-325mg（推薦口服抗凝藥治療）。CHA2DS2-VASC評分≥2分，推薦口服抗凝藥治療。
在房顫患者開始抗凝之前，除了對血栓栓塞危險因素的分層之外，也要對患者進行出血危險因素的HAS-BLED評分。
HAS-BLED出血危險評分
字母
危險因素
分值
H
高血壓
1
A
肝或腎功能異常
（各1分）1或2
S
中風
1
B
出血病史或出血傾向
1
L
不穩定INR
1
E
老齡＞65歲
1
D
正在服用藥物或酒精（各1分）
1或2
最高9分
HAS-BLED評分≥3分時，則為出血高危組，對于這類患者，無論在使用維生素K拮抗劑或阿司匹林時，都需謹慎。
2.2控制心室率：血流動力學穩定的快速房顫、房撲，不論持續時間長短，均需用藥物控制室率。對于心功能正常者、不伴低血壓及其它禁忌癥的患者可首選β阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑。對于心功能不正常者、或伴低血壓應首選靜脈胺碘酮、***。
預激伴房顫/房撲一般應立即電轉復。若考慮藥物治療時，可選用Ⅰ類抗心律失常藥物及胺碘酮。
2.3轉復竇律：電轉復效果最確實，成功率高，副作用小。血流動力學不穩定的患者應行電轉復。血流動力學穩定，有器質性心臟病者應用靜脈胺碘酮急性轉律。無器質性心臟病可選用伊步利特、氟卡胺、普羅帕酮。
四.室性心律失常的急診藥物治療
1.血流動力學穩定的寬QRS心動過速：定義為:頻率超過安靜時的竇性上限頻率（120次/分）,QRS寬度超過120ms，不伴有意識障礙及組織低灌注的癥狀及體征。
首先需要明確診斷：根據病史、12導聯心電圖、食管心電圖等進行判斷。
若肯定為室速，利多卡因雖可應用，但位置放在胺碘酮、普魯卡因胺或索他洛爾之后。如肯定為室上速并差異性傳導，可用腺苷。索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺僅可用于室上速。在無法明確診斷時可經驗性使用普魯卡因酰胺、胺碘酮。
2.血流動力學穩定的室速：
可首先進行藥物治療，應用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮。利多卡因終止室速相對療效不好，治療室速療效不如普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮。復發性單形性室速治療時除上述藥物外應考慮β受體阻滯劑，β受體阻滯劑對于阻斷交感神經興奮、改善心臟基質、減少心律失常復發、降低猝死及總死亡率起了非常重要的作用。
3.多形性室速：
一般血流動力學不穩定，可蛻變為室顫。血流動力學不穩定者應按室顫處理。
血流動力學穩定者應進一步鑒別有否QT間期延長。QT間期延長所致尖端扭轉性室速是多形室速的一種特殊類型，可自行終止但反復發作。易轉變為血流動力學不穩定的室速。
伴QT延長的扭轉性室速應停止使用可致QT延長的藥物、糾正電解質紊亂。亦可采用下列措施：靜脈注射鎂劑、臨時起搏、（未確定類）。在除外先天性長QT綜合征的情況下，間歇依賴性長QT所致尖端扭轉室速可考慮應用異丙腎上腺素。先天性長QT所致尖端扭轉室速可應用β受體阻滯劑。某些尖端扭轉性室速應用利多卡因有效。
不伴QT延長的多形性室速先行病因治療，如伴缺血者使用β受體阻滯劑。其它情況的室速治療可應用：靜脈胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、靜脈索他洛爾、β阻滯劑。
4.室顫/無脈搏的室速：
首先按心肺復蘇的原則進行除顫，不能轉復或無法維持穩定灌注節律者，通過應用呼吸輔助設施如氣管插管等改善通氣，應用腎上腺素、加壓素等措施后，再行除顫1次，仍未成功，可用抗心律失常藥改善電除顫效果，首選胺碘酮，利多卡因和鎂劑也可使用。
已有證據表明，除顫不成功的室顫或無脈搏的室速，繼腎上腺素后，應使用胺碘酮改善電除顫效果。胺碘酮具有恢復自主循環、改善住院成活率的作用，但目前為止未發現藥物干預可改善出院生存率。
當胺碘酮不能應用時，利多卡因可作為一種次選藥物。鎂劑主要用于尖端扭轉室速的治療。
綜上所述抗心律失常藥物在急性期快速性心律失常治療中具有重要地位。在處理中應將基礎疾病、誘發因素的控制和糾正放在首位。血流動力學狀態的評估是決定是否選用非藥物方法（電轉復）的重要參照。