患者1，女，31歲。因“頭痛、惡心17h，被人發現意識不清2h”于2015年10月8日入院。入院體格檢查（查體）：體溫36.7℃，脈搏96次/min，呼吸20次/min，血壓135/67mmHg（1mmHg=0.133kPa）。深昏迷，格拉斯哥昏迷評分（GlasgowComaScale，GCS）4分，雙側瞳孔直徑左∶右=3mm∶5mm，光反射消失，頸部抵抗，四肢刺痛過伸，雙側巴氏征陽性。行頭顱CT檢查示：雙側額葉腦出血，血腫量（多田算法，下同）均>30mL（圖1a）。病史：10d前有妊娠高血壓癥剖宮產史。
入院診斷：雙側額葉腦出血；腦疝；剖宮產術后。急診冠狀切口雙額骨瓣開顱，手術發現，腦內血腫突破皮質與碎裂腦組織向外涌出，雙側額極向矢狀竇引流的1～2支皮質淺靜脈高度充盈隆起，質硬，考慮靜脈血栓形成，雙側額葉血腫清除，去骨瓣減壓。留取所清除病變靜脈及周圍混雜血腫的碎裂腦組織，病理組織學檢查證實為靜脈血栓形成。術后考慮顱內靜脈竇血栓形成及靜脈性腦出血，術后進行常規治療（不用止血劑），術后1d清醒，四肢從囑；CT檢查示：血腫清除術后，側腦室額角受壓減輕（圖1b）。術后3d患者再次出現意識障礙并躁動，CT檢查示：左頂及右顳少量出血（圖1c）。患者家屬要求轉上級醫院，轉院后藥物治療，首次開顱術后第4天患者再次出現腦疝，再次行血腫清除及去骨瓣減壓手術后，患者自主呼吸消失，于術后1d死亡。
圖1 患者1頭顱CT像a.術前頭顱CT像，雙側額葉腦出血；b.術后1d頭顱CT像；c.術后3d頭顱CT像，左側頂葉右側顳葉出血
患者2，女，66歲。因“突然失語并進行性意識障礙1h”于2015年10月24日入院。入院查體：體溫36℃，脈搏78次/min，呼吸12次/min，血壓138/104mmHg。深昏迷，GCS評分3分，雙側瞳孔直徑左∶右=3mm∶6mm，光反射消失，頸部抵抗，抽泣樣呼吸，四肢刺激不動，雙側巴氏征陽性。既往有“高血壓”病史，1年前有“腦出血”病史，具體不詳。行頭顱CT檢查示：蛛網膜下腔出血，雙側基底節區腦出血（右側50mL，左側9mL），腦室出血（圖2）。術前診斷：雙側基底節區腦出血；腦疝；腦室出血；蛛網膜下腔出血；顱內動脈瘤破裂？高血壓。術前準備中患者病情迅速惡化，雙瞳孔散大固定。患者家屬要求手術。急癥右側額顳骨瓣開顱手術證實為右側大腦中動脈分叉部動脈瘤破裂（瘤頸寬約1 cm，體長約2.5 cm），出血兇猛，術中輸血漿400mL，紅細胞4U，行動脈瘤夾閉、血腫清除，大骨瓣減壓術。術后血壓113/76mmHg，深昏迷，肢體刺激無反應。患者于術后第2天死亡。
圖2 患者2術前頭顱CT像a.蛛網膜下腔出血提示動脈瘤；b.雙側基底節區腦出血；c.腦室出血
患者3，男，48歲。因“進行性意識障礙18h”于2015年11月1日入院。入院查體：體溫37.6℃，脈搏88次/min，呼吸21次/min，血壓172/102mmHg。昏迷，GCS評分7分，雙側瞳孔直徑左∶右=1mm∶1mm，光反射遲鈍，頸部抵抗，右側上肢刺激定位，左肢不動，左側巴氏征陽性。行頭顱CT檢查示：雙側基底節區腦出血（右側70mL，左側1mL），蛛網膜下腔出血（圖3a）。既往有“高血壓”病史。術前診斷：雙側基底節區腦出血；蛛網膜下腔出血；高血壓。急診行右側額顳開顱腦內血腫清除、去骨瓣減壓手術，術后患者清醒，行頭顱CT檢查示：右側血腫清除術后，骨窗張力不高（圖3b）。術后常規處理。患者頭顱CT血管成像及CT靜脈成像結果顯示：顱內動脈硬化表現，未見顱內動脈瘤或異常血管團。隨訪至術后2個月，患者神志清醒，言語欠流利，左肢活動受限。日常生活能力評分Barthel指數60分。
圖3 患者3頭顱CT像a.術前頭顱CT像，雙側基底節區腦出血，蛛網膜下腔出血；b.術后當天頭顱CT像