【一般資料】
女性，61歲，職工
【主訴】
陣發性咳嗽伴惡心20余天入院。
【現病史】
患者緣于入院前20余天,因著涼感冒后出現咳嗽,呈陣發性,起初為干咳,無痰,夜間較重,白天相對較輕,不伴發熱,無喘息、氣短,無胸痛、胸悶,無頭痛、頭旱,食欲差,無惡心、嘔吐,在家予以藥物具體名量不詳口服后效果不佳,為進一步明確診治而來我院,查胸片示:急性支氣管炎,心影向左增大。隨即門診收入我科。自發病以來精神可,飲食可,睡眠較好,二便正常。
【既往史】
既往高血壓病史約17年,最高可達180/100mmhg一直口服“降壓膠囊、尼莫地平“控制,血壓控制尚可;發現冠心病史約4年,間斷口服“麝香保心丸、消心痛、阿司匹林腸溶片”控制;1個月前在省三院行做關節置換術。術后恢復尚可否認糖尿病史,否認其他病史,否認藥物及其它過敏史。
【查體】
T36.8℃P74次/分R18次/分BP135/89mmHg。全身皮膚粘膜未見黃染,周身淺表淋巴結未觸及腫大。口唇發紺,咽無充血,頸軟,甲狀腺不大。兩肺聽診呼吸音粗糙,兩肺未聞及干濕性啰音及哮鳴音。心界無擴大,心律74次/分,節律規整,心音低鈍,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦,無壓痛、反跳痛,觸無包塊,肝脾肋下未觸及,叩鼓音,移動性濁音陰性,聽診腸鳴音正常存在。雙腎區無叩痛,雙下肢無水腫。左下肢膝關節處可見一長約15cm手術切口疤痕,愈合良好。四肢肌力、肌張力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
【輔助檢查】
胸部x線：急性支氣管炎,心影向左增大
【初步診斷】
1，急性支氣管炎;2.高血壓3級。3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。4左膝關節置換術后狀態。
【鑒別診斷】
大葉性肺炎：患者雖有咳嗽，咳痰，但是無鐵銹色痰，無胸痛，查體無呼吸音減弱，無實變體征，結合ct可鑒別。
【診療經過】
1.內科護理常規,二級護理;2.低鹽低脂飲食;3.進一步檢查:血、尿常規等檢查,待結果,
【臨床診斷】
1，急性支氣管炎;2.高血壓3級。3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。4左膝關節置換術后狀態。
【病例分析】
治療方案:給予頭孢他啶，左氧氟沙星抗炎、氨溴索稀釋痰液化痰、止咳、施慧達降壓等藥物對癥治療,觀察病情變化。
病例來源：愛愛醫