1. 病例資料
男，45歲，因頭暈2 d、突發意識不清5 h急診入院。入院體格檢查：體溫38.6 ℃，脈搏94次/min，呼吸20次/min，血壓152/97 mmHg；全身皮膚無創傷、感染和破潰，雙側外耳道及鼓膜無異常；神志嗜睡，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，頸部無抵抗，腦膜刺激征陰性，右側肢體活動受限，肌力4級，肌張力正常，雙側巴賓斯基征陰性。
入院血常規示白細胞19.32×109/L，中性粒細胞占83.9%。血糖14.3mmol/L。頭顱CT 示左側額葉見2.5 cm×2.2 cm 低密度結節影，周圍見水腫帶，左側額顳頂枕部硬膜下見薄層弧形低密度影，左側額顳頂枕部硬膜下積液（圖1A）。入院頭顱MRI示左側額葉囊性占位，周圍見大片水腫帶，伴占位效應，累及左側腦膜，并左側額顳頂枕部硬膜下積液（圖1B~E）；副鼻竇黏膜增厚，信號增高，考慮全副鼻竇炎（圖1F）。胸腹CT未見異常。初步診斷：左側額葉占位性病變；左側額顳頂枕部硬膜下積液。
入院第二天，出現持續性癲癇大發作，表現為意識喪失，四肢強直痙攣性抽搐，先后多次靜脈推注安定、苯巴比妥，丙戊酸鈉靜脈泵入等處理后，癲癇持續發作仍然不能控制，遂行氣管插管，呼吸機輔助通氣，咪達唑侖、丙戊酸鈉持續靜脈泵人，約10 min后癲癇大發作得到控制，但仍有持續性右側上肢抽搐等癲癇小發作。癲癇發作控制后第二天，經左額顳入路左額葉占位病變切除探查術，術中可見硬膜下清晰的黃綠色膿液及腦皮質膿腫破潰口（圖1G）。術后診斷：左側額葉腦膿腫伴破出腦皮質，左側額顳頂枕急性硬膜下膿腫；繼發性癲癇。
術后靜脈滴注萬古霉素（1 g，2次/d）+美羅培南（1 g，3次/d）抗感染治療3周，口服奧卡西平（0.3 g，1次/d）+左乙拉西坦片（500 mg,2次/d）抗癲癇治療3周，肌注苯巴比妥（0.1 g，1次/d）抗癲癇治療10 d。術后1 d復查頭顱CT示額葉膿腔消失，中線回移。術后48 h引流管中無液體引出，術后3 d拔除引流管。術后3 d，體溫恢復正常，右側上肢抽搐發作、偏癱、失語約1周后逐漸恢復。術后病理診斷為腦膿腫。出院時，遺留右側手腕及手指關節活動輕微受限。出院復查頭部MRI示額葉膿腔消失，左側硬膜下少許積液。出院后繼續長期口服左乙拉西坦片（500 mg，2次/d）。
術后3個月隨訪復查MRI 示膿腫無復發，硬膜下無積液積膿（圖1H）。期間出現2次癲癇大發作，2次癲癇局部發作，肢體活動正常，無發熱、意識障礙及偏癱等。
2. 討論
細菌通過鄰近組織（乳突炎、鼻竇炎、顱腦損傷）傳播到大腦是最常見的腦膿腫感染機制。當腦膿腫靠近腦室或腦表面時，可因用力、造影或不適當穿刺使其突然破潰，造成腦室炎或急性硬膜下膿腫、腦膜炎等，而腦膿腫破潰形成急性硬膜下膿腫罕見。本文病例影像學檢查示全副鼻竇炎，考慮副鼻竇感染灶鄰近傳播形成額葉腦膿腫，在無明顯誘因情況下發生破潰致急性硬腦膜下膿腫。
腦膿腫破潰致急性硬膜下膿腫少見，難以診斷，容易與膠質瘤、轉移瘤、硬膜下積液相混淆。若在明確顱內占位病變的基礎上突然出現昏迷、寒戰高熱、全身抽搐，甚至角弓反張等，應高度懷疑腦膿腫破裂。破入硬腦膜下的膿腫可造成失語、偏癱、癲癇或癲癇持續狀態等；病情可迅速演變，可出現意識水平下降、局灶性神經缺損、腦神經麻痹、嘔吐甚至感染性休克。腦膿腫及硬膜下膿腫彌散成像均顯示高信號，表觀擴散系數圖像上為低信號，ADC值低于正常皮質灰質。
頭部CT可用于確定膿腫的大小和數目，但不能準確區分轉移灶或原發性腦腫瘤和腦膿腫，MRI結合彌散加權和表觀擴散系數圖像是鑒別腦膿腫與原發性、囊性或壞死性腫瘤的有價值的方法。為了有效清除病灶和控制顱內壓增高，目前主要采用鉆孔引流術和開顱手術。開顱膿腫清除術治療硬膜下膿腫更佳。術后靜脈內應持續應用敏感抗生素，當培養分離出感染病原體時，就可以選擇藥敏抗菌藥物以達到最有效的治療。癲癇發作是硬腦膜下膿腫發生后最嚴重的致殘長期并發癥之一。建議盡早進行輔助性癲癇發作預防，可以根據病情聯合使用苯妥英鈉、丙戊酸鈉、左乙拉西坦控制癲癇。本文病例額葉及硬膜下均有膿液，采取開顱手術清除膿腫，術后配合敏感抗生素及抗癲癇治療取得良好效果。