討論
肩關節后脫位發生率較低，約占整個肩關節脫位5%左右，人群發生率為1.1/100000/年，其中的15%為雙側性肩關節后脫位。與肩關節前脫位相似，肩關節后脫位發生后，肱骨頭的前內側與后關節盂發生撞擊后互相嵌插，導致肱骨頭前內側出現壓縮性骨折(R-HS)。影響肱骨頭缺失程度嚴重性因素：(1)急性肩關節后脫位時，肱骨頭原發性壓縮性骨折大小；(2)漏診導致的肩關節長期處于后脫位狀態，肱骨頭和肩胛盂之間活動導致肱骨頭繼發性磨損，漏診時間越長，肱骨頭和肩胛盂之間繼發性骨性缺失程度越重，致后期發展成盂肱關節創傷性骨關節炎。急性肩關節后脫位的治療關鍵是早期診斷，避免漏診。急診醫生對可能合并肩關節后脫位的患者(癲癇、電擊傷或高能量損傷)應高度重視，細致的肩關節體檢，結合全面規范的多方位影像學檢查或進一步的肩關節CT檢查是避免漏診的惟一方法。
一旦明確診斷，急性肩關節后脫位因予以及時復位，決定閉合復位是否成功的因素與患肩處于后脫位狀態的時間和肱骨頭壓縮性骨折程度有關。如果肩關節后脫位發生在3周內，并且肱骨頭缺失面積＜25%的患者可以嘗試在全麻下進行閉合復位。但是手法復位肩關節后脫位的成功率低，失敗的原因與復位后肩關節的后向不穩定有關。手法復位失敗應當及時地進行切開復位。
傷后第4天CT發現肱骨頭和關節盂之間恢復部分接觸，約1/2左右的肱骨頭位于肩胛盂后方，R-HS程度輕微，肩胛盂完整，盂肱關節處于向后半脫位狀態。其后的影像學檢查發現肱骨頭和肩胛盂之間的對位關系逐步改善，致傷后3個月恢復正常(圖4，5)，但是傷后3個月MRI檢查發現肩關節后關節囊韌帶復合體損傷。目前，對盂肱關節骨性和軟組織性靜態穩定結構在維持肩關節后方穩定的作用孰輕孰重尚不特別清楚。磁共振檢查可以發現絕大多數肩關節后脫位均伴有盂肱后關節囊韌帶盂唇復合體損傷。是否如同肩關節前脫位治療時，必須對這些受損傷軟組織結構進行積極的手術治療尚無共識，存在爭議。解剖學研究提示完整的肩胛盂是阻止肱骨頭向后脫位的骨性阻擋結構。
臨床研究證實：(1)只要及時復位，肱骨頭壓縮性骨折程度較輕(＜25%)，肩胛盂完整，只要能傷后早期即予以復位，即使伴有嚴重的后關節囊和韌帶撕裂，經過短時間的肩關節外展外旋位固定，復位后出現再次脫位或盂肱關節后向不穩定的可能性較小，后關節囊撕裂可以自行愈合；(2)只要術中有效的糾正了肱骨頭的骨性缺失，盂肱關節的后向穩定性就能夠得到足夠的恢復，并不需要額外的修補后關節囊撕裂，術中是否修復撕裂的后關節囊，與術后肩關節穩定性是否恢復無關。盂肱關節的穩定性依賴肩關節靜態穩定結構的完整性和肩袖等肌肉作用提供的動態穩定性。這些結構的協同作用有助于盂肱關節在活動和穩定之間達到平衡，使得盂肱關節成為全身活動范圍最大的關節。肩袖是維持后向穩定性最重要的動力結構。不同的肩袖在維持后向穩定的作用存在爭議。有學者認為肩胛下肌的完整是阻止肩關節向后移位的主要的動力性穩定結構，肩胛下肌的撕裂或退化可以導致肩關節的后向不穩定。也有學者認為小圓肌由于其解剖位置恰位于肩胛盂后方，其力學作用的力臂更短，而且垂直于肩胛盂，可能對穩定盂肱關節后向穩定性的作用更大。小圓肌和肩關節后關節囊關系緊密。肩關節后脫位時，后關節囊的損傷容易波及小圓肌：磁共振檢查發現約50%左右的肩關節后脫位患者存在小圓肌的全層撕裂。
結合本病例，傷后3個月磁共振檢查發現小圓肌完好。據此推測患者肩關節后脫位經保守治療逐步復位，其肱骨頭和肩胛盂之間關系從完全后脫位(圖3)，向后半脫位狀態(圖4)至完全恢復正常(圖5)的原因可能與以下情況有關：(1)及時診斷，雖然手法復位未能恢復盂肱關節之間的正常對合關系，但是解除了患者肱骨頭和肩胛盂之間的交鎖，也可避免繼發性肱骨頭和肩胛盂的骨性損傷加重；(2)雖然伴有嚴重的肩關節后方關節囊韌帶盂唇損傷，但是維持盂肱關節后向穩定性的骨性結構基本完整：肱骨頭前內側壓縮性骨折程度輕微，肩胛盂后緣完整；(3)傷后肩關節支具外旋位固定，避免肱骨頭骨性缺失部分與肩胛盂再次發生嵌插；(4)傷后磁共振檢查小圓肌完整，小圓肌對盂肱關節提供的后向動力性穩定作用等因素綜合作用，使得患者的肩關節后脫位經保守治療逐步復位。但是由于：(1)肩關節后脫位初診的漏診率高；(2)處理不及時，可致盂肱關節骨性結構損傷程度繼發性加重；(3)伴隨的小圓肌損傷發生率高等，易致急性創傷性肩關節后脫位漏診，而其自行復位的可能性又極小。因此，分析保守治療成功的原因，有助于認識、理解影響盂肱關節后方穩定性的相關因素。
本例肩袖損傷累及部分肩胛下肌、岡上肌、岡下肌，符合Collin巨大肩袖損傷分型TypeC，雖然根據其分型描述約有近50%左右該型患者的肩袖損傷后的臨床表現為假性麻痹即肩關節被動上舉不受限，主動上舉低于90°，但是臨床研究發現巨大肩袖撕裂損傷患者可以有接近正常的肩關節功能。Burkhar對此現象進行了解釋：他認為巨大肩袖損傷發生后，殘存肩袖之間能否保持作用力偶(ForceCouple)之間平衡比肩袖撕裂的程度對維持肩關節功能影響更為重要。只要前后方向的力偶平衡能維持，盂肱關節活動時肱骨頭旋轉中心就可以穩定，通過三角肌的代償來彌補岡上肌的缺失，維持良好的肩關節上舉活動。本病例患者前方的肩胛下肌的下方和后方的小圓肌完整，其前后向肩袖力偶維持在平衡狀態，肩關節旋轉中心穩定，有利于三角肌發揮其上舉肩關節作用。但也應該注意到保守治療肩關節后脫位伴急性巨大肩袖損傷存在風險。患者經保守治療后目前臨床癥狀輕微，比較傷時和傷后3個月磁共振可以發現其傷時巨大急性創傷性肩袖損傷，在傷后3個月內快速進行性發展為巨大的不可修復性肩袖，這意味著無法在其原有的解剖位置上(肩袖足印區)重建或即使勉強重建，但是肩袖修補后容易出現再次撕裂。考慮到肩關節后脫位以中青年患者為主，保守治療肩關節后脫位伴隨的急性肩袖損傷所付出的代價值得重視。
本例急性創傷性肩關節后脫位伴巨大肩袖損傷患者經保守治療取得較好的臨床效果。提示肩關節后脫位治療的側重點還在于及時診斷，避免漏診。對于臨床疑似肩關節后脫位的患者必須進行詳細的體格檢查，并輔以規范的影像學檢查以便及時診斷和處理。肩關節后脫位復位后，應對患肩進行固定并對其伴隨的軟組織損傷特別是肩袖行進一步的評估。目前對于肩關節后脫位伴隨的肩袖損傷尚處于被忽視的狀態。由于肩關節后脫位的好發人群為中青年，借鑒治療肩關節前脫位伴隨的肩袖損傷經驗，急性肩袖損傷早期的診斷和治療對傷后肩關節功能的恢復重要性同樣不容輕視。