創傷性肩關節脫位臨床多見，以前脫位為主，上脫位罕見。2019年6月四川省人民醫院收治1例因車禍引起的肩關節上脫位伴肱骨大結節撕脫骨折并肩袖損傷患者，閉合復位失敗，行手術治療。手術切開，牽引復位肱骨頭；復位撕脫的肱骨大結節并固定；修復肩袖。術后6個月隨訪患肩功能恢復正常。現報告如下。
臨床資料
患者，男，53歲，因“車禍致全身多處疼痛活動受限3h”入院，傷后昏迷30min，在當地醫院急診行頭胸腹部以及右上、下肢CT檢查初步診斷后，行包扎止血后送入本院治療。入院時T：36℃、P：91次/分、R：22次/分、BP：70/40mmHg；嗜睡。結合病史、體格檢查和影像學檢查入院確診為：（1）創傷失血性休克；（2）復合傷：胸部閉合傷：雙肺挫裂傷、急性呼吸窘迫綜合征、雙側多根肋骨骨折、雙側胸腔少量積液；T11椎體及左側橫突骨折、L2椎體骨折，T2、T3椎體右側橫突骨折；右肩關節上脫位伴肱骨大結節骨折、右側尺骨孟氏骨折、右脛腓骨粉碎性開放性骨折清創縫合術后、右膝外側副韌帶股骨止點撕脫骨折、右腓總神經損傷、右足跟骨骨折、右足舟骨骨折、左股骨下段外側髁骨折；雙腎挫裂傷、左側輸尿管結石梗阻伴腎盂積液。肩關節急診查體：右肩關節腫脹，肩周壓痛（+）。肩關節活動受限。患側肢體感覺及末梢血運未見異常。余專科檢查因患者配合度差未進行。入院后急診建立多通道膠體擴容收入EICU，監測生命體征、吸氧、保留導尿、完善相關檢查。予以輸血抗休克、預防感染、預防消化道出血、藥物泵注止痛、深靜脈置管等治療。急診行右側肩關節上脫位閉合牽引復位失敗，9d后待患者病情穩定后改行切開復位。
手術情況：患者全身麻醉，再次嘗試閉合復位，仍失敗。患者取沙灘椅位，經胸大肌三角肌間溝入路，切口長約8cm，保護頭靜脈后向外側牽拉，于胸大肌三角肌間隙進入肩關節前方，見右側肱骨頭完全裸露（圖1a），岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、肩袖肌腱完全撕裂，肱骨頭位于肩關節盂上方，肩峰前下方，岡上肌腱自肱骨大結節止點連同部分肱骨大結節骨塊完全撕裂，回縮至肩盂上方，大結節撕脫骨折嵌頓于關節盂與肱骨頭下方之間；肱骨頭上方輕微壓縮骨折，關節軟骨受損；肱二頭肌長頭腱卡壓；盂肱韌帶充血水腫；上關節盂唇撕裂。于結節間溝尋找肱二頭肌長頭腱后向外側牽拉并切斷長頭腱，縫線標記（圖1b）。松解肱骨頭周圍粘連，清理關節腔，將嵌頓骨塊連同岡上肌肌腱松解后，使用5號愛惜幫縫線標記止點并牽拉，做內外旋轉松解肱骨頭后牽拉患肢將肱骨頭復回至關節盂內。肱骨頭復位后活動肩關節，外展時盂肱關節上方不穩。在肱骨頭大結節區域，軟骨交界區，擰入2枚帶線錨釘，縫線穿過岡上肌止點后，復位岡上肌肌腱，使用縫線橋技術，在肱骨遠端使用2枚遠排錨釘固定縫線。再次活動肩關節，外展、外旋位時肱骨頭無脫位，X線透視見盂肱關節位置關系正常，使用錨釘修復肩胛下肌腱，重建固定肱二頭肌長頭腱于結節間溝位置（圖1c、1d）。術后用外展支具將患肢固定于外展位，6周后積極進行功能鍛煉。術后1、2、3、6個月來院復查。術后6個月時門診隨訪，肱骨頭無脫位，無肩關節疼痛、無力、不穩定感。體格檢查：關節主動上舉、前后屈伸、外展內收、旋轉、環轉活動度基本正常；肌力正常。X線片顯示骨折愈合良好。
討論
狹義的肩關節是由肱骨頭及肩胛骨的關節盂組成的球窩關節，其穩定性主要依靠靜態穩定結構（包括喙肩弓、關節窩、關節盂唇、關節囊和盂肱韌帶）和動態穩定結構（三角肌、肩袖、肱二頭肌長肌腱、肩胛周圍肌肉）來共同保障，這些結構的協同作用使肩關節在活動和穩定之間保持動態平衡，從而使得肩關節可主動行外展、內收、前屈、后伸、旋轉及環轉運動，是全身活動范圍最大的關節。但肩關節的關節盂小而淺，關節囊薄而松弛，解剖學特點決定了其容易脫位，亦是全身最易發生脫位的關節。肩關節脫位一般分為前脫位和后脫位兩類，亦有分為前脫位、后脫位、上脫位、下脫位四類。
肩關節前下部沒有肌肉、肌腱的增強，為力學薄弱區，故臨床以前脫位最常見，約占95％。肩關節后有肩峰與肩胛岡形成的弓狀骨性阻擋及肩胛骨與冠狀面向前45°角傾斜阻擋，有盂唇、關節囊及韌帶環繞，有肩袖尤其是肩胛下肌維持肩關節后方穩定，故后脫位少見，占肩關節脫位的2％~5％，但影像學檢查不夠系統全面，初診漏診率高達60%~79%。肩關節上方有喙肩弓阻擋；盂唇、關節囊包繞；以及肱二頭肌長頭的下壓作用，故上脫位罕見。肩關節下脫位發生機理是上臂極度外展時，直接暴力作用于上臂后以肱骨頭為旋轉軸，以肩峰為杠桿，將肱骨頭撬出關節囊至關節盂下形成脫位，其形成機制特殊，臨床亦罕見。近來，方成等報道1例肩關節下脫位，運用手法復位后，患者肩關節功能恢復良好。肩關節上脫位機理：肩關節處于內收位時遭受直接沖撞或沿肱骨自下而上傳導的直接暴力沖擊，導致肱骨頭向上沖出肩胛盂，形成脫位。同時脫位的肱骨頭暴力撞擊肩峰、鎖骨、喙突，可造成肱骨頭上部、肱骨大結節、肩峰、鎖骨、喙突骨折；亦可造成肩袖、喙肩韌帶、喙鎖韌帶的損傷斷裂。引起肩關節上脫位的暴力劇烈，從本例患者全身多處骨折，伴多器官損傷，創傷失血性休克亦可證實。該病例在車禍時右上臂過度內收、內旋，暴力作用于肘部致肘部骨折的同時沿肱骨向上傳導，肱骨頭受力沖出肩胛盂形成脫位；肱骨頭以較大角度沖撞肩峰導致肱骨頭上方壓縮性骨折，關節面受損；前關節盂唇撕裂；岡上肌牽拉作用將其在大結節的附著部撕脫下來，形成肱骨大結節撕脫性骨折，撕脫的骨塊在岡上肌腱的牽引下回縮進入肩關節腔，隨后肱骨頭返回過程中因肱骨大結節骨折塊及肱二頭肌長頭腱的阻擋，不能順利回納入肩胛盂并絞鎖于肩胛盂外上方，形成影像學上的上脫位。但該病例受傷時患肢前臂處于內收、內旋位，肱骨頭與肩峰撞擊時有較大分離角度，故而暴力沒有垂直作用于肩關節上方結構，力量分散未造成肩峰、鎖骨、喙突骨折以及喙突韌帶斷裂，肱骨頭壓縮性骨折亦輕微。
急性創傷性肩關節上脫位確診后需盡早復位。本例患者在急診時嘗試閉合復位，順右上肢軸線輕柔牽引，助手由上往下按壓脫位的肱骨頭，但由于撕脫的肱骨大結節骨折塊及肱二頭肌長頭腱的阻擋，閉合復位失敗，待患者病情穩定后改行切開復位。術中肱骨頭松解復位后在未復位撕脫的肱骨大結節的情況下活動肩關節，外展位時肱骨頭再次自前上方脫位，而用錨釘固定后，外展、外旋位時肱骨頭無脫位，表明手法復位不成功或手法復位后不穩定，要考慮肩袖損傷可能，需行手術切開復位，同時探查修復肩袖組織。另一方面也表明肱骨大結節對關節外展功能有重要影響。Bono等的生物力學實驗表明，肱骨大結節移位由0.5cm增加至1cm時，關節外展所需的力即增加29%。Gurson等的生物力學研究表明，肱骨大結節骨折塊發生2mm左右的移位即會增加上肢外展力量并導致肩峰下撞擊。而文獻亦表明肱骨大結節的解剖復位、牢固固定有利于關節功能恢復。總之，急性創傷性肩關節上脫位臨床罕見，正確診斷后及時復位可促進患者肩關節功能恢復。