【一般資料】
男性,79歲,農民
【主訴】
口角歪斜伴左側肢體乏力一天余
【現病史】
患者入院前一天上午看電視時無明顯誘因下開始出現口角歪斜，言語似略含糊，左側肢體稍乏力，但基本不影響行走，自服氨氯地平5mg，未診治,至下午癥狀無明顯變化，晚上入睡，第二天晨起發現左腿乏力癥狀加重，行走拖沓，家屬送來我院急診診治，急診測血糖、心電圖、頭顱CT均未見異常，病程中無頭痛、頭暈，無惡心嘔吐，無視物不清，無發熱，精神、食欲、睡眠可，大小便無不適。
【既往史】
既往史：有高血壓病、冠心病等病史近10年，平時服用阿司匹林0.1qd及氨氯地平5mgqd，基本不測血壓，否認糖尿病、心律不齊等病史，否認手術、輸血史，否認過敏史。個人史：偶飲酒，吸煙30余年，半包/天。婚育史：已婚育，有2女，體健。家族史：否認中風、高血壓、糖尿病、血液系統異常、腫瘤等遺傳病史。
【查體】
T:36.2℃,P:64次/分,R:18次/分,BP:135/74/mmhg。內科查體：T：36.2℃，P：64次/分，R：18次/分，BP：135/74mmHg，神志清，精神尚可，皮膚黏膜正常，未捫及淺表淋巴結腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心律64次/分，節律齊，未聞及明顯雜音，腹部軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，腸鳴音正常，肢體無浮腫。專科查體：高級皮層功能正常，言語清楚，應答切題，雙側瞳孔等大等圓，光敏，眼震（-），左側鼻唇溝稍淺，口角稍右歪，伸舌偏左，頸軟，左側上下肢肌力4級，右側上下肢肌力5級，肌張力正常，腱反射正常，左側偏身痛覺減退，左側巴氏征陽性，右側陰性，右側指鼻試驗陰性，跟膝脛試驗陰性，左側因肌力差共濟檢查完成欠佳。NIHSS4分,mRS3分。
【輔助檢查】
急診心電圖、毛細血糖正常，急診頭顱CT：未見明顯異常。入院后查血、尿、糞常規正常；HCY、甲功、葉酸、維生素B12、糖化組合、腫瘤系列、PSA系列、輸血全套正常，自身抗體陰性；血生化：總膽紅素28.1umol/L，總膽固醇4.36mmol/L,L低密度脂蛋白膽固醇2.94mmol；凝血系列：抗凝血酶Ⅲ61.9s，凝血酶時間21.2s，纖維蛋白原1.66g/L,D-二聚體480ug/L，INR1.18；頭頸CTA：右側頸總動脈分叉處重度狹窄；頸動脈彩超：右側頸動脈球部及頸內動脈起始部壁上可探及數個混合回聲扁平斑塊，其中一個15.5*3.5mm,致管腔狹窄，其內透聲差，似測及狹窄處血流速度156/47cm/S，左側頸內動脈及兩側鎖骨下動脈內膜不規則增厚；頭顱MRI：右側顳頂葉散在急性梗死灶。
【初步診斷】
急性腦梗死，高血壓病入院后定位診斷:右側皮質脊髓束或右側高位腦干皮質腦干束（左側中樞性面舌癱，左側肢體輕偏癱），右側脊髓丘腦束（左側偏身痛覺減退），錐體束（左側病理征陽性）。綜合定位在右側頸內動脈系統。定性診斷:血管性，炎癥性，免疫性，腫瘤性。
【鑒別診斷】
動脈粥樣硬化性腦梗死，腦栓塞，中樞神經系統炎癥性疾病，自身免疫性腦炎，脫髓鞘疾病，顱內腫瘤。
【診治經過】
入院后給予阿司匹林0.1qd，立普妥20mgqn，丁苯酞2#tid，阿加曲班10mgq12h，依達拉奉30mgq12h，長春西汀20mgqd。第三天患者左側肢體乏力仍有加重，不能單獨行走。并反應昨夜到今晨解黃色稀水樣便6次，無腹痛、惡心、嘔吐，無粘液膿血，無發熱。追問病史，入院前一日腹瀉一次。故給予加用思密達3gbid，黃連素3#tid，琥珀酰明膠注射液500mlqd。出院情況：患者左側肢體乏力明顯好轉，能獨自行走，出院查體：言語清楚，左側肢體肌力5-級，左側偏身痛覺減退，左側鼻唇溝稍淺，伸舌略左偏。NIHSS2分，mRS1分。因家屬拒絕DSA及介入治療，出院給予口服阿司匹林0.1qd，立普妥40mgqn，丁苯酞2#tid。住院期間血壓在140-150/80-95mmHg左右，出院未帶降壓藥物。
【臨床診斷】
出院診斷：腦梗死(頸內動脈系統)，高血壓病，右側頸內動脈重度狹窄（易損斑塊）TOAST分型:大動脈粥樣硬化性卒中病因：動脈粥樣硬化發病機制：動脈-動脈栓塞+低灌注/栓子清除下降
【分析總結】
該患者老年，有高血壓病史，血管條件差，屬于卒中高危人群，應該給予正規腦卒中一級預防，但由于患者平素不檢查身體，只服用降壓藥物，加大了卒中風險。患者存在右側頸內動脈重度狹窄，本身就容易出現低灌注，發生中風癥狀后自己服用降壓藥物（這種情況臨床上普遍存在，老百姓懷疑自己有中風癥狀時，經常會覺得是血壓高了可能，自己會服用降壓藥物，其實急性腦梗死早期是不建議過度降壓的，為了保持腦灌注，血壓稍偏高一些反而有益），加上夜間又一次腹瀉，導致病情加重，入院后由于病史沒有完全問清楚，后續患者繼續腹瀉，更加導致血容量不全，顱內低灌注進一步加重。患者屬于頸內動脈重度狹窄，是有介入治療適應癥的，但家屬拒絕，故后續給予抗血小板聚集、強化他汀穩定斑塊治療，需注意監測血脂、肝功能、肌酸激酶等。
病例來源：愛愛醫