急性冠脈綜合征(ACS)包括ST段抬高心梗(STEMI)、非ST段抬高心梗(NSTEMI)和不穩定型心絞痛(UA)三類。ACS的診斷除根據臨床癥狀和體征外,12~18導聯心電圖很重要。發病后10分鐘行12導聯心電圖檢查可使91%的STEMI明確診斷,但心電圖檢查對UA或NSTEMI不敏感。UA和NSTEMI二者病因相同,臨床表現都有胸痛,心電圖都有ST段壓低或T波變化,其不同點在于NSTEMI的缺血已造成足夠量的心肌損害,以至于血中可檢測到心肌損傷的生化標志物[如肌鈣蛋白I(cTnI)、肌鈣蛋白T(cTnT)和心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)],而UA則沒有。由此看出,生化標志物在確定ACS性質和分層方面具有重要的意義。
作為一個理想的診斷工具,心臟生化標志物應具備以下條件:在心肌中呈高濃度而在非心肌組織中沒有,心肌損傷后能快速釋放入血,所測濃度與心肌損傷范圍呈正比,在血液中持續存在,有足夠的時間窗以供檢測。
心臟生化標志物的臨床應用如下:①診斷:心臟生化標志物升高可進一步證實心電圖對STEMI的診斷,并鑒別UA和NSTEMI,此時常用cTnI、CK-MB和肌紅蛋白;②診斷再梗死:由于cTnI在血中持續時間較長,難以鑒別新舊梗死,此時CK-MB或肌紅蛋白較為適宜;③其他:ACS風險評估可用cTnI,再灌注監測可用cTnI和肌紅蛋白,指導治療可用cTnI。
主要心臟生化標志物
CK-MB:98%~99%存在于心肌,少量分布于小腸、骨骼、舌、子宮、肝和前列腺,肺栓塞、休克或糖尿病時可呈陽性。CK-MB分MB1和MB2兩個亞型。MB2/MB1>1.5診斷急性心梗的敏感性,2~4
h>59%,4~6 h>92%,特異性為95%。溶栓時若CK-MB酶峰前移,則標志著再灌注。
心臟肌鈣蛋白(cTn):cTn分cTnT、cTnI和cTnC三個亞型。現已可使用單克隆抗體免疫測定法測定cTnT和cTnI。cTnI僅存在于心肌中,在健康人中測不到,診斷急性心梗的特異性和敏感性均為100%。cTnT在肌營養不良、多發性肌炎和腎臟功能不全時可以升高,故會出現假陽性。cTnI是一種理想的心肌細胞損傷特異性標志物,其特異性好于cTnT,且分子量也小于cTnT,故在心梗發病時比cTnI早釋放入血。cTnI濃度與預后相關,在評估預后方面較臨床癥狀、入院心電圖表現和出院前運動試驗結果為優。cTnI陽性而CK-MB陰性提示微灶梗死。
肌紅蛋白:肌紅蛋白從壞死心肌中釋放的速度快于CK-MB和cTn,但缺乏特異性。胸痛4~8小時、肌紅蛋白增高而心電圖無變化時不能診斷急性心梗,需要CK-MB、cTnI或cTnT支持,但肌紅蛋白陰性有助于排除急性心梗。
心肌脂肪酸結合蛋白(HFABP):HFABP是分子量為5 kD的心肌細胞胞質蛋白,心肌受損時釋放入血,急性心梗時1~3小時開始升高,8小時達峰,12~24小時恢復正常。綜合考慮HFABP和cTnI可早期診斷急性心梗,但HFABP正常值范圍及診斷急性心梗的臨界值到目前仍未確定。
心臟生化標志物的評價
在急診科對于疑似缺血性胸痛時,除細致詢問病史、癥狀和體檢之外,12導聯心電圖是最容易做到的,它診斷STEMI的準確率約為91%。當胸痛伴有ST段壓低、T波改變但無明顯Q波時應做心臟生化標志物檢查,這將有助于區別UA和NSTEMI。cTnI、cTnT、肌紅蛋白和CK-MB均有助于診斷心梗,但三者略為不同。當癥狀發作3~6 h時,肌紅蛋白優于CK-MB和cTn,但僅憑肌紅蛋白的升高不能確診心梗,而需要其他指標來證實,但肌紅蛋白陰性能排除心梗。在癥狀發作7 h之后,cTn和CK-MB優于肌紅蛋白,而cTn的敏感性、特異性均更高。肌紅蛋白和(或)CK-MB檢測在發現再梗方面較有優勢。cTn和CK-MB在檢測再灌注方面較佳。在眾多標志物中,cTnI診斷心梗最有特異性,無論在確定診斷和評價預后方面都是目前較為理想的,而HFABP對急性心梗的診斷作用仍需進一步評價。