顱內血腫清除術是神經外科最常見的急診手術，患者病情常常危重。對于重型、特重型顱腦損傷術中發生急性腦膨出，病情嚴重、處理棘手，同時嚴重影響患者的預后，導致較高的致殘率和病死率，需盡可能在短時間內明確原因并采取恰當的處理措施，才能挽救患者生命。超聲目前在醫學界掀起狂潮，在麻醉學各個領域均得到廣泛應用。本研究為1例超聲診斷在顱內血腫清除術中的應用，該診斷對手術過程中的決策起到了重要作用，并改善了患者預后。
患者，男，44歲，主因“騎摩托車摔傷后伴頭痛、雙側外耳道流血、惡心嘔吐1個多小時”，于2014年11月21日14：34急診入院。入院前1個多小時，患者騎摩托車時不慎摔傷（具體受傷機制不詳），傷后昏迷史不詳，傷后感頭痛，伴有雙側外耳道流血、惡心嘔吐，嘔吐黑褐色胃內容物數次，具體量不詳，呈非噴射狀，無抽搐及大小便失禁。傷后隨即由路人撥打120后，由本院救護車出診接回本院。入重癥監護室（ICU）時查體：患者呈嗜睡狀，脈搏（P）89次/分，呼吸（R）16次/分，血壓（BP）160/97mmHg（1mmHg=0.133kPa），脈搏氧飽和度（SpO2）100%。
全身多處皮膚挫擦傷、少許滲液，無活動性出血。右側額頂部及左側頂部可捫及腫脹，可見頭皮挫擦傷，壓痛明顯，右側眉弓上方可見一長約0.5 cm皮膚挫裂傷，創緣不整齊，有少許滲血。雙瞳等大、等圓，直徑約3mm，對光反射存在，眼動充分，雙側外耳道可見血性液體流出。雙側鼻腔有血跡，無活動性出血。右鎖骨中段有壓痛，可捫及骨擦感。胸、腹部查體未見陽性體征。左足拇趾可見皮膚挫裂傷，四肢可遵醫囑簡單活動，軸向無明顯叩痛，四肢肌力Ⅴ級，張力不高，感覺查體不合作，雙側膝腱反射對稱正常，雙側Babinski征陰性。格拉斯哥昏迷評分（GCS）為12分（E3V5M4昏迷評分法：患者呼喚會睜眼，定向能力正常，疼痛刺激肢體會收縮）。
入院時本院門急診頭部CT示：左額顳部硬膜下及硬膜外混合血腫可能性大，腦干受壓；右額頂部硬膜外小血腫；左額葉腦挫裂傷伴斑狀出血；蛛網膜下腔出血，右顳骨多處線狀骨折，右額顳頂部軟組織廣泛腫脹，雙側蝶竇積液。胸部CT顯示：右肺下葉后基底段纖維灶，右側鎖骨粉碎性骨折。腹部CT顯示：前列腺增生鈣化。入院診斷：創傷性硬膜下血腫，創傷性硬膜外血腫，局灶性大腦挫裂傷，創傷性蛛網膜下腔出血，顱底骨折，顱骨骨折，頭皮挫裂傷；右鎖骨骨折；全身多處皮膚挫裂傷。擬急診行左側顱內血腫清除術。
患者于2014年11月21日16：00入手術室，16：10經靜脈快速誘導行全身麻醉，經口明視氣管插管順利，超聲引導下行右股靜脈置管補液、右橈動脈置管行有創血壓監測。置患者于仰臥位，頭偏右側，消毒鋪巾后，16：55開始手術，繞左側外耳道做長約18 cm額顳部問號切口，分層切開頭皮、肌肉，未見顱骨骨折，顱骨鉆孔取下約4 cm×5 cm大小骨瓣，見硬膜外血腫量約30mL，清除血腫后，未見明確出血點，見硬腦膜張力高，懸吊硬腦膜，十字剪開硬腦膜，見顳葉腦組織挫傷，伴腦內血腫形成，清除血腫過程中患者腦組織不停膨出，失去手術空間，術區出血明顯，止血困難，全身麻醉下無菌鋪巾遮蓋無法查看患者雙側瞳孔情況，結合患者受傷機制及術前CT結果（圖1），懷疑顱內有新的出血灶，手術醫生與麻醉醫生商議后，由后者床旁行超聲探查。選擇開立S8EXP（慧影）2~5MHz凸陣探頭，經無菌腔鏡套包裹，在左側去骨瓣處開放腦組織表面放置探頭，見右側顳部出現2.3 cm×6.5 cm的低中回聲勻質梭形包塊，邊界較清晰（圖2），較術前CT片示血腫明顯擴大，決定立即外出至影像科復查頭部CT以確診出血情況。
圖1 術前CT檢查結果
圖2 術中經手術切口超聲探查圖像
手術醫生遂立即關閉左側顱腔，無菌敷料覆蓋，撤除鋪巾后，查見雙側瞳孔不等大，左側2mm，右側10mm，光反射無。麻醉醫生攜帶便攜式監護儀與簡易呼吸器等設備及麻醉藥品后，手術團隊轉運患者至影像科。急診復查頭部CT提示：（1）左側顳骨部分骨質缺如呈術后改變，顳葉部分腦組織膨出；（2）右側顳部頂部2個硬膜外血腫，出血量較大，約67mL，腦疝形成，梗阻性腦積水，腦干受壓；右側顳骨多處骨折，波及中耳乳突及外耳道，雙側額顳部軟組織腫脹（圖3）。
圖3 術中CT檢查結果
立即回手術室急診開顱行右側顱內血腫清除術，外出檢查整體耗時約15min。患者再次予仰臥位，頭偏左側，經外耳道前1 cm繞外耳道做長約40 cm額顳頂大問號切口，分層切開頭皮肌肉，見顳骨碎裂骨折，向前延伸致中顱底。術中吸引器吸出部分血腫行減壓，并見新鮮血液流出，共清除硬膜外血腫約70mL。手術23：15結束。術中出血約1000mL，行輸血、補液，動態監測血氣分析，維持酸堿、電解質平衡。術畢患者生命體征基本平穩，帶氣管導管送入ICU繼續治療。術后常規抗感染、止血、脫水、神經營養、維持內環境穩定等綜合治療。
術后12h復查頭顱CT：雙側額、頂、顳骨術后改變，雙側大腦半球腫脹，右側顳葉、左側額葉、顳葉見斑狀、小片狀高密度出血，左側額、頂、顳葉，右側顳葉及雙側枕葉見大片狀低密度水腫，額骨及右側枕骨內板下少許條狀、泡狀積氣（圖4）。2014年12月4日（術后第13天）復查CT（圖5）：對比術后片示雙側額顳部硬膜外血腫已清除，術區水腫較前好轉，左額顳葉、右側頂葉內殘余出血灶密度變淡，左側額顳葉腦組織部分膨出減輕；梗阻性腦積水及腦疝、腦干受壓已明顯緩解。術后17d患者各項生命體征平穩，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2mm，光反射遲鈍；神經系統查體：四肢肌張力不高，右側肢體肌力約Ⅲ級，左側肢體肌力Ⅰ~Ⅱ級，雙側腱反射存在，雙側Babinski征陰性。GCS為10分（E4V2M4昏迷評分法：患者可自動睜眼，可發出聲音但不能說出詞語，疼痛刺激患者肢體可收縮）。轉回神經外科病房繼續康復治療。
圖4 術后12h復查CT結果
圖5 術后13d復查CT結果