顱面部骨骼是由原始胚胎的支持性結締組織通過膜內成骨和軟骨內成骨發育而來，遺傳因素、全身系統性疾病、激素水平、咀嚼肌的發育及口腔不良習慣等均可影響其生長發育。激素是由內分泌腺或內分泌細胞分泌的高效生物活性物質，在體內作為信使傳遞信息，對機體生理過程起調節作用。影響顱面部生長發育的激素主要包括性激素、生長激素、甲狀腺激素和皮質類固醇等。
性激素能夠參與骨骼的生長、調節骨骼的合成代謝，在骨骼發育及成熟中發揮重要的作用。骨細胞、成骨細胞、破骨細胞以及軟骨細胞中均存在雄激素受體和雌激素受體，性激素可直接或間接與其受體結合，調控細胞功能，從而影響骨骼的生長發育。本文報道1例因性激素分泌不足導致頜面部骨骼發育異常患兒的口腔綜合治療。經齲齒充填、乳牙根管治療、金屬預成冠修復、阻斷性矯治及咬合重建等治療后，患兒的口腔狀況無論從功能還是美觀都得到了明顯的改善。
1.病例資料
患兒男，4歲。以“多顆牙反復腫痛3年”為主訴于2017年5月就診于中國醫科大學附屬口腔醫院兒童口腔科。家長述患兒口內多顆牙齒齲壞并反復腫痛，有偏側（左側）咀嚼習慣，并有口呼吸習慣2年余。
口內檢查：55、65、75齲壞露髓，85深齲，其余牙均為殘根；前牙區開；下頜中線左偏；85與55反鎖。影像學檢查：曲面體層片示85齲壞達牙本質深層；55、65齲壞累及髓腔，牙根未見明顯吸收；75齲壞累及髓腔，根分叉透射影像，35未見牙囊影像；11、21間可見一多生牙影像（埋伏牙），11、21牙根未發育（圖1）。螺旋CT示下頜雙側髁突發育不足，上頜面中部、鼻骨及眼眶發育不良（圖2）。
鼻咽頂后壁軟組織增生，突向氣道。全身檢查：染色體及核型正常；生長激素、甲狀腺激素和促腎上腺皮質激素水平正常；除泌乳素外，雌二醇、睪酮、促黃體生成素、促卵泡生成素和孕酮水平均低于正常值。其中，睪酮和促黃體生成素明顯低于正常水平（表1）；腺樣體肥大。臨床診斷：重度低齡兒童齲（85深齲，55、65慢性牙髓炎，其余牙均為慢性根尖周炎）；35先天缺失；前牙區開；偏；85與55反鎖；上頜多生牙（埋伏牙）；頜骨發育異常；性激素分泌不足；腺樣體肥大。
治療計劃：（1）85齲齒充填，55、65、75根管治療及金屬預成冠修復，拔除全部殘根；（2）請耳鼻喉科會診，行腺樣體切除術；（3）設計個性化間隙保持器，矯治后牙反鎖，咬合重建，制戴全口可摘式間隙保持器；（4）請發育兒科會診，對性激素分泌不足情況進行診治；（5）待11、21牙根發育2/3后拔除多生牙；（6）動態觀察髁突和上、下頜骨發育情況。若髁突發育差，9歲后行髁突重建術；若上、下頜骨發育不良，18歲后行正頜手術。
治療過程：分2個階段進行。第一階段：85玻璃離子水門汀充填修復；55、65、75根管治療，玻璃離子水門汀充填修復；局麻下拔除全部殘根（16顆）。第二階段：55、65、75金屬預成冠修復；設計和制戴個性化間隙保持器（85遠端設計加厚基托抬高咬合，用于解除85與55的反鎖）1個月后，反鎖解除，咬蠟記錄咬合關系和垂直距離，制戴全口可摘式間隙保持器（圖3）。每3個月定期復查，檢查乳恒牙替換情況、間隙保持器的戴用情況。
2.討論
本病例中，導致患兒口腔諸多問題的原因不是某一單因素引起的，而是多種病因相互作用的結果。患兒因齲病、牙髓病和根尖周病引起的疼痛和不適使得下頜習慣性向健側咀嚼運動，引發偏。同時，重度低齡兒童齲影響了正常的咀嚼功能，減少了食物對頜骨的生理性刺激和營養的攝入，嚴重影響了兒童頜骨的生長發育。本病例特殊之處在于性激素水平的異常。
臨床上，激素水平檢查是通過血液化驗來測定體內激素含量，主要包括雌二醇、睪酮、促黃體生成素、促卵泡生成素、泌乳素和孕酮6項。其中，雌二醇和睪酮即是雌激素和雄激素。性激素在胚胎期即可對骨骼的生長發育產生影響，這種作用一直延續到青春期。成年后性激素水平降低則會導致骨質疏松癥。
有研究通過切除新生小鼠的睪丸或卵巢發現，生長發育階段的性激素分泌不足能夠明顯抑制顱面部骨骼的生長，導致顱面部骨骼發育不良。髁突作為下頜骨的生長中心，在下頜骨生長和改建過程中發揮重要的作用，對維持顳下頜關節的正常功能及協調面部形態也具有重要意義。Fujita等研究顯示，性激素水平的變化能夠改變髁突的內部結構，從而影響髁突和下頜骨的發育。在性激素缺乏的小鼠髁突中能明顯觀察到破骨細胞數量的增加和骨小梁的減少。同時，在生長發育早期即可出現鼻上頜復合體和下頜骨的發育不良。
本病例患兒雙側髁突發育不足，上頜骨中份、鼻骨及眼眶發育不良，推測原因很可能就是由于睪酮和促黃體生成素等性激素水平偏低所致。此外，本病例患兒由于下頜升支高度相對縮短使得后面高不足，導致下頜向下向后旋轉，引發前牙的開。同時，腺樣體肥大可引起氣道阻塞使頭呈前伸位，下頜向下向后旋轉，舌前伸以維持氣道的通暢，這種姿勢位的改變打破了頜骨和牙齒壓力的平衡，影響了軟硬組織的關系，不但是引起前牙開的原因，也是導致后牙反鎖的重要病因。
此外，靜止時前伸的舌體由于沒有了前牙的阻擋而占據著開區的間隙，也進一步加重了前牙開的癥狀。早期阻斷性矯治是指在兒童生長發育早期人為對其牙頜面畸形加以干預，阻止向更嚴重的方向發展。本病例患兒口內多顆牙長期的根尖周炎癥可能導致繼承恒牙牙胚受累及頜骨的炎癥性吸收。因此，我們在對全口牙齒進行相應的治療和拔除后，設計了個性化的間隙保持器，不但很好地解決了咀嚼問題，能對頜骨產生生理性刺激，更重要的是還能起到一定的矯治器作用。
因為患兒右側后牙還伴發反鎖，故在下頜間隙保持器右側遠中端做了特殊設計，即加厚磨牙后墊的塑料基托，局部抬高咬合，利用牙齒生理性的調節自動解除后牙的反鎖關系。值得注意的是，在制戴間隙保持器之前，患兒切除了腺樣體，這是治療口呼吸習慣的前提和根本。在此基礎上，個性化間隙保持器又可起到部分前庭盾的作用，一方面減少開口時通過口腔的氣流量，另一方面抵消舌前伸對頜骨垂直方向的壓力。1個月后，右側后牙的反鎖得到明顯改善，基本恢復了正常的覆和覆蓋，偏的問題也得到了一定程度的解決。
之后，重新制作全口可摘式間隙保持器，恢復上下頜垂直距離，改善面下1/3的美觀，同時也有效地緩解髁突的壓力，防止顳下頜關節發生繼發性病變。很多全身系統性疾病都可能伴有顱頜面部的畸形，口腔臨床醫生在對患者進行口腔診療的同時不可忽視全身疾病對牙頜面生長發育的影響，應努力提高對全身生長發育異常的認識和鑒別能力，聯合相關學科進行綜合診治并制定長期系統的口腔治療計劃，以促進患兒的口腔和身心健康，提高生活質量。