1病歷摘要
患者女，17歲。因外陰潰瘍，軀干紅斑20d，于2018年1月23日來我科診治。患者20d前肛周出現丘疹及膿皰，隨后發展為結節，表面形成潰瘍，其上有膿性分泌物，周圍有紅暈，疼痛明顯，行走困難。外院診斷為毛囊炎，治療后癥狀無緩解。10d前右側大陰唇亦出現一圓形潰瘍，質地較硬。發病前及病程中無畏寒、發熱、惡心、嘔吐、乏力、腹瀉及體重減輕等。有非婚性行為史，否認毒品注射史、酗酒及輸血等病史。體格檢查：各系統檢查均正常。皮膚科檢查：肛周可見呈花瓣樣分布的多處壞死性潰瘍，潰瘍境界清楚，周圍有紅暈，基底見黃白色分泌物(圖1A)；外陰右側一圓形潰瘍(圖1B)，直徑約1.0cm；雙側腹股溝淋巴結增大，左側腹股溝捫及鴿蛋大淋巴結(圖1C)，質硬，壓痛；軀干散在較多暗紅斑(圖1D)，無明顯鱗屑；掌跖未見銅紅色皮損。實驗室及輔助檢查：血常規、C反應蛋白、降鈣素原、肝功能、腎功能、血脂、肌酶、電解質、免疫球蛋白5項及自身免疫抗體系列均正常。梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(TPPA)陽性，甲苯胺紅不加熱血清試驗(TRUST)1∶32，HIV初篩及確證試驗結果均為陽性。患者拒行皮損組織病理檢查及腦脊液梅毒檢查。診斷：惡性梅毒并發HIV感染。治療：予肌內注射青霉素">芐星青霉素240萬U，每周1次，共3次。目前仍治療隨訪中（圖略）。
A：肛周可見呈花瓣樣分布的多處壞死性潰瘍，潰瘍境界清楚，周圍有紅暈，基底見黃白色 分泌物；B：外陰右側一圓形潰瘍；C：左側腹股溝淋巴結增大；D：軀干散在較多暗紅斑 圖 1 惡性梅毒并發 HIV 感染患者肛周、外陰及軀干皮損
2討論
梅毒是由梅毒螺旋體(TP)感染引起的一種常見的性傳播疾病。梅毒的臨床表現多樣，而惡性梅毒(MS)又名潰瘍結節性梅毒，是一種嚴重且罕見的二期梅毒，其發病機制尚未明確。本病發病主要依賴于宿主的免疫狀態，其危險因素可能包括吸毒、酗酒、營養不良及HIV感染[1]等。Tucker等[2]研究表明并發HIV感染者發生本病的風險是HIV陰性者的60倍。MS的潛伏期一般為初次感染后6周~1年。本病臨床表現具有多樣性，常初為丘疹、膿皰及結節，數天內出現壞死、圓形或橢圓形潰瘍，直徑數毫米至數厘米，周圍可見水腫性紅暈，皮損可泛發。本診斷的“惡性”與臨床不良事件無關，僅為表明其特異的皮損表現[3]。本例患者為青年彝族女性，短期內發生肛周壞死性疼痛性潰瘍，外陰膿皰及潰瘍，軀干散在紅斑，血清學試驗均陽性，同時確診HIV。由于患者為少數民族，溝通理解能力及經濟條件欠佳，故未完善腦脊液檢查及皮損組織病理檢查。因我院檢查手段有限，未進行梅毒螺旋體暗視野檢查，是為本例不足之處。本病治療首選青霉素，文獻報道多采用肌內注射芐星青霉素240萬U，每周1次，共3次[4-6]。經正規治療后皮損可逐漸消退，潰瘍常于10d~4個月內愈合[5-7]。否則可進展為潛伏期梅毒及晚期梅毒，甚至導致死亡。并發HIV感染的患者，后續應使用高效抗逆轉錄病毒治療[8]。本例患者為未成年人，其臨床表現符合MS，但患者拒絕行皮損組織病理檢查，是本例的不足之處。由于MS少見及初期不典型的臨床表現給診斷帶來了嚴峻挑戰，因此應提高本病的認識，力爭早診斷及早治療。
參考文獻略。