慢性丙肝患者發紺、杵狀指診療分析

病例介紹

患者，男性，65歲，已知患有慢性丙型肝炎，因持續1年呼吸急促和手指青紫色改變而被送往急診科。

隨著時間的推移，患者的呼吸急促癥狀愈發嚴重；起初在勞累后才有呼吸急促的表現，但近期在休息時也可見。患者在步行和坐臥時呼吸困難加重，平臥和氧療后可緩解。患者的呼吸困難限制了他的日常生活、性交和自我護理能力（mMRC得分=4）。此外，患者自述其呼吸急促與全身性疲勞，手、腳、口、鼻的青紫色改變以及主要在活動期間發生的手震顫有關。此外，這種呼吸急促與胸痛、咳嗽、咳痰、心悸或意識喪失無關。患者無腿部腫脹、腹脹、腹痛、嘔吐、黃疸、排便或排尿習慣的改變。

體格檢查：發現患者中心性發紺與周圍性發紺同時存在（圖1A）、杵狀指（圖1B）、肌肉萎縮、針痕、手掌紅斑和雙側靜止性震顫，但無撲翼樣震顫。患者全身毛細血管擴張。腹部、心血管、呼吸和神經系統檢查未見異常。

圖1 A 中央性和周圍性發紺；B 杵狀指

實驗室檢查結果示：血小板計數為104×10^9/L（參考范圍[RR]為150-400×10^9/L），白細胞和紅細胞計數正常，血紅蛋白水平正常。此外，患者的凝血功能、腎功能和電解質指標幾乎都在正常范圍內。

肝功能檢查示：總膽紅素升高（34 μmol/L；RR 5-21 μmol/L），直接膽紅素升高（17 μmol/L；RR 0-5 μmol/L）；總蛋白 82g/L，包括白蛋白（39g/L）、球蛋白（39g/L）、谷氨酰轉移酶（GGT）和堿性磷酸酶（ALP）在正常范圍內。ALT水平為108 U/L（RR＜41 U/L），甲胎蛋白水平為13.3 ?μg/L（RR＜9 μg/L）。

心電圖無異常，但胸部X光顯示雙側基底節渾濁。

病毒性肝炎檢測：抗HCV抗體呈陽性，HCV基因型為3型，HCV載量為251188.640 IU/mL。

根據上述臨床和實驗室檢查，肺炎和肝性胸水的可能性極小。

動脈血氣（ABG）提示嚴重低氧血癥，臥位時有所改善：（1）坐位時，ABG讀數為：PH=7.43、SO₂=57%、PO₂=33.5mmHg、PCO₂=31.9mmHg、HCO₃=21mmol/L；（2）臥位時， ABG結果為：PH=7.438、SO₂=71.6%、PO₂=37.6mmHg、PCO₂=29.3mmHg、HCO₃=21mmol/L。仰臥位的肺泡-動脈氧分壓梯度（A-a）從76mmHg增加到78mmHg。

腹部超聲顯示肝表面結節和偶發性腎囊腫。胃鏡檢查提示食管靜脈曲張。

最終，患者的Child-Pugh得分為5分（A級），MELD得分為9分。

肺功能檢測提示第1秒用力呼氣容積（FEV1）和用力肺活量（FVC）降低，但FEV1/FVC正常。胸部CT顯示雙側基底肺動脈擴張明顯和肝臟邊緣不規則，但沒有肺氣腫或纖維化改變。

進行經胸超聲造影。在右心房出現后的5個心動周期內，對比劑的微泡出現在左心房和左心室（圖2和3）。

圖2 胸部CT顯示明顯的肺血管和不規則的肝臟邊緣

圖3 經胸超聲心動圖顯示心臟左側有微泡造影劑

根據病史、體格檢查和實驗室檢查，該例患者被診斷為肝肺綜合征（HPS）（表1）。

表1 肝肺綜合征的鑒別診斷

注：HPS=肝肺綜合征；PPH=門脈性肺動脈高壓； HHS=遺傳性出血性毛細血管擴張癥；HH=肝性胸水；AD=常染色體顯性遺傳；JVD=頸靜脈擴張。

治療

使用索磷布韋聯合達拉他韋進行抗HCV治療；針對HPS，采用長期家庭氧療（LTOT）來緩解患者的癥狀。囑咐患者每3個月隨訪一次，并建議患者接種甲肝和乙肝疫苗，并進行肝移植評估。在完成藥物治療后，實驗室檢查結果提示患者的HCV被根除。

討論

大多數研究顯示，慢性肝病患者的HPS患病率為10%-25%，但由于存在未確診的病例，其實際患病率可能更高。

HPS的確切發病機制尚不完全清楚，但有多種機制被提出，包括細菌從胃腸道的移位導致細胞因子（包括TNF-α）的分泌。而TNF-α可誘導一氧化氮合酶（NOS）產生一氧化氮（NO），后者是一種已知的肺毛細血管擴張劑。

一般來說，HPS的臨床表現是非特異性的，可有如呼吸急促、發紺、蜘蛛痣和手掌紅斑等癥狀。

HPS的診斷標準為：（1）肝臟疾病（通常是肝硬化合并門靜脈高壓）；（2）增強經胸超聲心動圖造影（CE-TTE）陽性（從外周手臂靜脈注射10 ml生理鹽水，在對右心進行微泡造影，≥３個心跳周期后左心可見微泡顯影）；（3）動脈血氣結果異常（氧合異常）。

一些研究報道了HPS自發消失的案例。歐洲肝臟研究協會（EASL）指出，目前沒有足夠的數據來推薦經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）或其他治療方法用于治療HPS。目前，肝移植和氧療仍是HPS唯一推薦的干預措施，但須個性化管理。

結論

我們從這一案例研究中得到的經驗如下：首先，在評估肝病患者時，應保持對HPS的高度懷疑；其次，盡管肝移植仍然是唯一的治療性干預措施，但有時對癥治療是最好的方法，尤其是對于危重患者；最后，這種綜合征對其他器官和系統的影響在很大程度上仍是未知的，移植前后的結局還有待研究。