1.病例資料
產婦，女，27歲，因“腎功能不全9＋年，停經32+2周，全身皮膚瘙癢2＋月，加重1周”入院，入院診斷為“1、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；2、妊娠期肝內膽汁淤積癥（重度）；3、FGR；4、G3P132周宮內孕頭位單活胎。”產婦6年前明確診斷為“慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）”，開始行維持性血液透析至今，并有輸血史。自訴有乙肝病史6年，否認其他疾病。
入院后積極完善各項輔助檢查，生化ALT103U/L，AST50U/L；CERA404umol/L，K3.32mmol/L，提示肝腎功及電解質均異常，血常規提示中度貧血HGB86g/L，HCT27%，PLT217109/L。PT12.2sec，TT16.0sec，提示凝血功能正常。彩超提示宮內胎兒腸腔內腸管稍增寬。入產科1周后產婦自覺胎動減少，彩超提示胎兒較前無明顯增大，產婦陰道檢查宮頸已受容，宮口開大1指尖，輔助檢查提示肝腎功能損害進行性加重，繼續妊娠母體、胎兒風險均極大，患者目前33周孕，已出現手術指征，擬擇期行剖宮產術。產婦入室，監護各項生命體征，HR108次/min，BP170/91mmHg（患者右上肢造瘺，左上肢靜脈通道，所測為右下肢大腿血壓），RR20次/min，吸空氣SPO2100%.開放外周靜脈輸注晶體液。于L1-2行硬膜外穿刺，穿刺置管順利，置管前經硬膜外穿刺針注入0.447%羅哌卡因3mL。
平臥后于20min內分三次注入0.596%羅哌卡因共12mL，測麻醉平面在T8水平，滿足手術要求后，手術開始。5min后娩出一女嬰，Apgar評分7-9-9分，經臍血查新生兒血氣：PH7.299，PCO2 37.5mmHg，BE-8mmol/L，HCO3 18.4mmol/L，SO2 60%，K6.2mmol/L，Hb13.6g/dL，搶救后早產兒轉PICU治療。胎兒取出后產婦訴胸口不適，BP為120/79mmHg，RR125次/min，給予靜脈泵入多巴胺5~20μg/kgmin維持血壓，血壓維持在120~130/70~80mmHg之間，考慮與子宮牽拉有關。給予丙泊酚50mg、舒芬太尼10μg靜注，七氟烷0.5%~1.5%面罩吸入麻醉維持。
術中輸入晶體膠體液各500mL，失血400mL，尿量0mL（產婦膀胱萎縮，已血液透析多年，無尿）。產婦入室到手術結束共計2h，術后產婦神志清楚，生命體征平穩。離室前采集產婦靜脈血測血氣：PH7.287、PCO235.2mmHg、BE-10mmol/L、HCO318mmol/L、SPO288%、K5.0mmol/L、Hb8.8g/dL。術后轉入ICU治療，術后2d轉入腎內科治療，術后20d產婦及新生兒恢復出院。
2.討論
據不完全統計，該病例目前國內成功例數不超過3例。該產婦尿毒癥、早產，既往有過腹裂畸形胎死胎引產史，合并有水電解質紊亂、腎性高血壓、低蛋白血癥，影響全麻藥物吸收與代謝。腎功能衰竭患者的麻醉時效比正常腎功能患者縮短40%，故用藥濃度高、用量大。
為避免全麻藥物加重肝腎負擔，減輕對胎兒影響應避免使用全身麻醉。在大多數西方發達的國家，全身麻醉在產科麻醉中比重逐年下降，如果產婦合并出凝血障礙、腰椎感染、精神障礙或其他一些嚴重并發癥時，最后采用全身麻醉。對于全麻后呼吸循環的管理該產婦較普通孕產婦風險更高，產婦本身易發生困難氣道，加之該產婦低蛋白血癥，易發生氣道黏膜水腫、出血，術后發生呼吸困難甚至窒息。
該產婦術前48h內使用無肝素透析，凝血未見明顯異常，無異常出血，但產婦為尿毒癥患者，血小板聚集功能、凝血功能較正常人差。為警惕術中出血難止，積極準備血小板、凝血因子等血液制品。為避免對胎兒產生呼吸循環抑制，首選椎管內麻醉行剖宮產手術。由于腎衰所致各系統病變對手術產生影響暫未可知，手術時間難定，故采用持續硬膜外麻醉可根據手術需要延長麻醉時間及方便術后鎮痛。
隨著妊娠的進展，增大的子宮壓迫下腔靜脈，靜脈回流受阻，外周靜脈叢擴張明顯，硬膜外間隙較普通人小。因此孕婦行硬膜外穿刺置管入血管概率較正常人高。有研究表明，妊娠狀態下實施硬膜外麻醉時導管置入血管概率是非妊娠狀態的2倍。同時有研究發現硬膜外預注生理鹽水可減少剖宮產硬膜外麻醉置管出血的發生率。本例產婦予以0.447%羅哌卡因3mL替代生理鹽水，既可達到擴張硬膜外間隙減少置管入血管的目的，亦可達到擴寬平面的目的（類似于雙管阻滯）。
術中觀察，該產婦在持續硬膜外麻醉下行剖宮產手術時，胎兒取出前監測各項生命體征除血壓外并無劇烈波動，胎兒取出后血壓100~120/70~90mmHg之間，血壓下降超過術前30%，故予以多巴胺5~20μg/kg/min維持血壓，多巴胺是目前剖宮產術中低血壓常用血管活性藥物。有研究表明，椎管內麻醉行剖宮產術發生術中低血壓使用多巴胺比使用麻黃素更易調控血壓，且循環更穩定。
胎兒取出后，予產婦靜注舒芬太尼10μg、丙泊酚50mg，七氟烷0.5%~1.5%吸入麻醉，完善麻醉效果。丙泊酚是一種烷基酚類新型短效靜脈全身麻醉藥，分布與消除均迅速。有文章也提出吸入麻醉用于剖宮產麻醉過程平穩，對循環影響小，反流誤吸發生概率低。所以，持續硬膜外麻醉行剖宮產術，取出胎兒后復合靜脈使用舒芬太尼、丙泊酚，七氟醚吸入對該產婦來說是安全可行的。
3.小結
對尿毒癥期產婦應進行充分術前評估，積極術前準備，力求選用對胎兒和母體影響最小、病人能夠耐受的最安全的麻醉方案，手術過程中加強麻醉管理，嚴密監測患者各項生命體征，積極做好各項應對措施，可有效保障產婦和新生兒的安全。