患者，男，70歲，175 cm，71kg，一般狀態可，ASAⅢ級，心功能Ⅲ級。因“泡沫尿17年余，規律透析3年余，右上腹脹痛10d余”入院。3年前診斷為：慢性腎臟病5期（尿毒癥期）；慢性腎小球腎炎；繼發性甲狀旁腺功能亢進。

住院期間給予慢性腎臟病一體化治療，降磷、補鈣、糾正酸中毒、改善低血壓、改善貧血等治療。出院后規律血液透析治療，每周3次。10余天前患者無明顯誘因出現右上腹脹痛，為持續性，伴食欲下降，進食后無好轉，無惡心、嘔吐，無腹瀉、黑便，無停止排氣、排便，無發熱及皮膚黃染，無頭暈、頭痛。既往史：“腦梗死”病史15年，無后遺癥；“高血壓”病史3年，服用降壓藥后血壓控制在140/90mmHg左右。

術前心電圖無異常。心臟彩超示：左心、右房擴大；左室壁增厚；主動脈瓣返流（輕度）；二尖瓣返流（中度）；三尖瓣返流（中度）；肺動脈高壓；左室舒張功能減低。射血分數：56%。化驗檢查：RBC3.12×1012/L，Hb70g/L，甲狀旁腺激素（PTH）1082pg/ml，K+4.21mmol/L，Ca2+2.16mmol/L，無機磷1.47mmol/L。入室后BP173/80mmHg，HR70次/分，SpO2 98%，ECG無明顯異常。

患者無任何不適，麻醉誘導前經鼻導管吸氧，給予昂丹司瓊8mg、地佐辛2mg、丙泊酚60mg緩慢間斷靜推誘導，誘導后BP140/75mmHg，HR72次/分，SpO2 98%。進鏡順利，無嗆咳、體動等反應，進鏡后約3minHR突然減慢至35次/分，心電圖PR間期延長，ST段升高，SpO2波形改變，SpO2 96%，此時無創血壓數值未測出。立即告知手術醫護人員停止操作。予以阿托品1mg靜推，多巴胺2mg靜推，HR、BP未見明顯改善。予以腎上腺素10～50μg遞次靜推，患者HR升至120次/分左右，BP130/67mmHg。急查動脈血氣分析：Ca2+1.01mmol/L，K+4.0mmol/L，立即緩慢靜推葡萄糖酸鈣1g。5min后HR緩慢降至70次/分，BP145/80mmHg，SpO2 98%。患者清醒后，自訴無任何不適，生命體征平穩，送回病房。

討論

繼發性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）是慢性腎功能衰竭（CRF）患者的常見并發癥，其特征是高PTH血癥、甲狀旁腺增生和鈣磷代謝紊亂。鈣磷代謝紊亂或高PTH可以引起心臟肥厚、心肌纖維化、心血管鈣化、高血壓，麻醉中可導致嚴重并發癥如心律失常、心肌缺血、心肌梗死、心功能不全和猝死等。有研究發現高PTH和鈣磷代謝紊亂明顯增加患者猝死風險，PTH＞471pg/ml明顯增加患者心血管意外風險。

本例患者CRF繼發SHPT，雖然病情穩定或自覺癥狀不明顯，但從心臟彩超結果可以看出，長期的高PTH和鈣磷代謝紊亂已經對心肌結構和功能造成不可逆性損害，心功能負荷值極差，實施麻醉和手術均是一種挑戰，并且術中血氣分析顯示血鈣較低，這在嚴重腎臟疾病或者腸吸收障礙患者中常見，低鈣本身就是術中易誘發心律失常的重要危險因素。其次，此類患者大多體質衰弱，常合并低蛋白血癥，耐藥性極差，容易出現用藥過量。同時，該患者已是高齡老年狀態，重要臟器儲備功能差，使用麻醉藥物后交感神經抑制，極易出現低血壓、HR減慢，甚至心跳驟停。

本例術中出現HR減慢和BP降低時，及時使用血管活性藥物，停止內鏡操作，積極對癥處理，維持呼吸和循環的穩定，防止情況進一步惡化。無痛胃鏡檢查作為一項診斷消化系統疾病的手段越來越普遍，因為其檢查時間短，創傷性相對較小，屬于低風險手術，易出現術前檢查不全，準備不充分等現象。

本次病例搶救成功的經驗及需要吸取的教訓是：（1）預防為主。針對此類患者術前評估應詳細詢問病史，完善術前檢查，改善內環境失衡，以提高患者麻醉手術耐受性。（2）制定個體化治療方案。合理選擇肝腎影響小的麻醉藥物，適當補充血容量，最好在誘導前行咽喉部充分表面麻醉，減少麻醉藥用量。（3）協作溝通。特殊患者術前與內鏡醫生充分溝通，注意進境柔和度和注汽量，盡可能縮短檢查時間。（4）術中嚴密監測和及時處理。密切監測患者呼吸循環狀況，實時監測血氣指標，特別是血鉀、鈣和磷水平，根據實際情況及時做出處理。手術有大小，麻醉無大小。內鏡診療麻醉要求麻醉科醫師處理各種突發事件的“時限性”很強。

總之，針對像腎功能衰竭合并SHPT等特殊患者行無痛內鏡診療，術前應充分評估，制定個體化麻醉方案，術中嚴密監測管理，加強與內鏡醫師的協作溝通，以促進無痛舒適化醫療惠及更多患者。