臨床資料
患者，男，77歲，因“腰痛伴雙下肢麻木、疼痛、無力8年，加重2個月”于2016年11月7日入院。患者8年前腰痛，伴雙下肢麻木、無力，間歇性跛行，2個月前無明顯誘因出現腰痛明顯加重伴雙側臀部疼痛，站立行走時疼痛明顯，并伴尿頻、尿急。查體：腰背部壓痛、叩痛明顯，伴雙側臀部放射痛，腰椎屈伸活動受限明顯，右小腿及足部針刺覺減弱，雙側脛前肌肌力Ⅳ級，雙拇趾背伸肌力Ⅲ級，雙足跖屈肌力Ⅲ級；雙膝腱、跟腱反射未引出，雙下肢直腿抬高試驗陰性。
腰椎JOA評分7分。輔助檢查X線：腰椎退變，L4椎體前滑脫（圖1a，1b）；腰椎CT及核磁：L3，4間盤水平椎管內黃韌帶前部硬膜外混雜T1混雜T2信號，相應層面椎管面積變窄（圖1c，1d，1e，1f）；腰叢神經核磁平掃未見明顯異常。雙下肢肌電圖未見明顯異常。腦脊液常規、生化及免疫學檢查均未見異常。男性腫瘤標記物未見異常。完善檢查后考慮腰椎管狹窄、腰椎滑脫，且不排除黃韌帶囊腫出血或椎管內血腫可能，于入院后第7天全麻下行腰椎后路椎板切除椎管探查＋植骨融合內固定術。
手術方法：插管全麻后取腰部后正中入路，顯露L3－L5椎板、棘突，探查見L4椎體前滑脫，椎間不穩，遂于L3－L5椎體雙側置入椎弓根螺釘。去除L3下部、L4及L5上部椎板，見L3，4間盤水平部分黃韌帶為暗黃褐色，切除椎板，見黃韌帶與硬膜囊間黑褐色團塊狀質脆韌組織（圖1i），大小約為1．2CM×1．0CM×0．8CM，與黃韌帶腹側及硬膜囊背側粘連，小心剝離切除黃韌帶及血腫塊組織，硬膜囊背側可見壓痕及少量慢性肉芽增生組織，探查過程中未發現血腫來源，但其與椎管內靜脈叢相鄰。取出腫物組織送病理。再次探查腫物切除完整無殘留，考慮L4－L5椎間滑脫不穩，行椎間融合，徹底沖洗及止血后，見硬膜搏動良好，減壓充分。鈦棒固定椎弓根螺釘，留置引流管。臺下切開腫物，見腫物內部為黑褐色凝血塊，部分已機化，術后給予激素、脫水、營養神經藥物等治療。術后第1天腰痛及臀部疼痛癥狀較術前明顯恢復，JOA評分20分。術后第7天腰痛及下肢疼痛癥狀消失。術后2周如期拆線、出院。術后病理（圖1j）：腫物大部為凝血塊，間質內見陳舊出血及慢性炎細胞浸潤。
討論
自發性椎管內硬膜外血腫（SSEH）是指血液在硬脊膜外腔非特異性的聚集。并伴快速發展的脊髓、神經壓迫癥狀，嚴重者甚至可在短時間內出現截癱。該病臨床上少見，占硬膜外占位性病變比例＜1％，常為急性發病，可造成嚴重神經功能損傷。慢性者血腫者少見，臨床上診斷困難，易出現漏診及誤診。SSEH可發生在任何年齡階段，以成人多見。發生的位置以頸、胸段最為多見，本例血腫出現在腰椎，較少見。有學者統計顯示約33％患者出血原因不明，在有明確病因的病例中，長期抗凝藥物及血管發育畸形為主要病因。本例患者無明確病因：無外傷史，無口服抗凝藥物病史，未發現明確血管畸形證據。術中探查未發現血腫來源，但其與椎管內靜脈叢相鄰，考慮靜脈叢來源可能性大。
SSEH的典型臨床表現為病變節段位置的突發性頸胸腰背部疼痛，并可伴肢體放射痛，并出現病變節段支配區域以下運動、感覺障礙甚至二便障礙，嚴重者可發展為截癱。而慢性椎管內硬膜外血腫多具有血腫體積小、壓迫輕、椎管內容物容讓性好等特點，就本病例而言，患者發病緩慢，臨床癥狀、體征輕，且并無短時間內快速加重，與血腫體積小、腰椎管容積較大、馬尾神經容讓空間較大、馬尾神經耐壓迫能力較強等有關。
由于慢性椎管內血腫病例癥狀與脊柱退變性疾病如間盤突出癥、椎管狹窄等癥狀類似，容易將其漏診、誤診，而對于體積較小且發生時間較長的血腫，影像學檢查有時難以區分，尤其是患者同時合并退變性疾病時。必須詳細詢問患者病史，包括外傷史、口服藥物史、血液系統疾病史，排除凝血功能異常。輔助檢查中核磁是最有意義且最快速有效的，因為核磁可清晰顯示血腫位置及神經受壓、損傷情況。相比MRI，CT存在一定不足：不能顯示脊髓、神經受損情況，不能完全分辨硬膜與血腫關系。
MRI典型表現為：矢狀位血腫呈帶狀或梭形，橫斷位則呈半弧形，血腫在急性期顯示T1WI等信號，T2WI低信號；慢性期（＞14d）中早期T1WI、T2WI為高信號，慢性晚期可出現呈低信號的含鐵血紅素沉積環，其為特征性表現。血腫多位于椎管側后方、后方，其原因為硬膜腹側空間小，靜脈叢受壓，不易出血，而硬膜背側靜脈叢豐富且壓力較低，易發生出血形成血腫。本例血腫為類圓形團塊，在T1WI為稍高信號，T2WI為高信號，提示血腫處于慢性期。而術后病理檢查仍是SSEH最終確診手段。
早期行椎板減壓、血腫清除手術治療是大多數學者的共識，多數病例術后恢復良好。國內部分學者認為對于血腫量小的患者保守治療效果良好，但需嚴密觀察患者神經功能情況，一旦病情加重應盡早手術干預。本病例患者血腫為與腰椎管內、且血腫體積較小，臨床癥狀較輕，在2個月的血腫病史中癥狀無明顯緩解，手術解除神經壓迫后腰部疼痛及臀部放射痛癥狀迅速緩解，提示對于腰椎管內硬膜外血腫患者，慢性患者或急性患者保守治療后癥狀緩解不理想者手術治療效果仍有較好效果。