【一般資料】
男性，68歲，農民
【主訴】
反復咳嗽咳痰喘息10余年，加重8天
【現病史】
患者10余年前開始出現咳嗽、咳痰，予以對癥治療后癥狀減輕，但以后經常發作上述癥狀，逐漸伴有氣喘，冬季或天氣變化時多發，多次在當地醫院治療，診斷為慢性阻塞性肺病伴急性加重期，過去一年急性加重（2）次，由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息（mMRC呼吸困難嚴重程度分級2級）。8天前不慎受涼后再次出現咳嗽、咳痰及胸悶，痰為白色，質粘，不易咳出，起初伴有鼻塞及流涕癥狀，在當地醫院就診，間斷輸液治療7天（具體不詳），癥狀未見明顯減輕，且胸悶有逐漸加重趨勢，今日為進一步治療來我院。病程中患者無咯血及胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛及腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，飲食睡眠可，體重未監測。
【既往史】
一般健康狀況較差；有高血壓病史10年。否認糖尿病病史。有冠心病病史3年。有慢性支氣管炎病史10余年。否認膽結石病史。否認膽囊炎病史。否認“肝炎、傷寒”等傳染病病史。未發現藥物、食物過敏史。有腸梗阻手術史50年，左下肢靜脈曲張手術史3年。否認輸血史。
【查體】
T:37.2℃，P:101次/分，R:26次/分，BP:96/62mmHg。神清，精神差，營養一般，發育正常，口唇發紺，推入病房，自動**，言語清晰，查體合作。皮膚粘膜：無黃染皮疹，無瘀點、瘀斑，無紫紺水腫。淺表淋巴結未觸及腫大。頭部無畸形，雙瞳孔等大等圓3mm，對光反射存在；外耳道無膿性分泌物，聽力正常；鼻暢，鼻腔無膿性分泌物；咽無充血，扁桃體不大，伸舌居中。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，頸靜脈怒張，肝頸返流征（+）。桶狀胸，雙側呼吸運動對稱，雙側語顫相等，叩診呈過清音，雙肺呼吸音低，可聞及明顯濕性啰音；心前區無隆起，劍突下搏動增強，未觸及心包摩擦感，心濁音界大，心音低頓力，心律101次/分，律齊，各瓣膜聽診區聞及病理性雜音。腹平軟，腹正中有手術瘢痕，長約10cm，肝脾肋下未及，無壓痛反跳痛，移動性濁音（-），腸鳴音正常。脊柱四肢生理彎曲存在，右側肢體活動不靈，雙下肢靜脈曲張，雙下肢水腫。**外生殖器：未檢。生理反射存在，病理反射未引出。
【輔助檢查】
2018-11-15我院胸部CT閱片：兩肺慢支伴感染、左下肺大片實變影、心影大伴部分冠脈鈣化影；心臟彩超：EF36%、左心及右房增大、左心功能減低、各瓣膜少-中量返流、肺動脈壓增高（輕中度）；心電圖：異位心律、ST段壓低；2018-11-15乳酸1.90mmol/L↑；血氣分析提示Ph值7.48↑，二氧化碳分壓30.90mmHg↓，氧分壓57.70mmHg↓，氧飽和度88.10%↓；血常規提示白細胞計數14.04*10^9/L↑，中性粒細胞計數10.96*10^9/L↑，單核細胞計數1.19*10^9/↑，中性粒細胞百分比78.00%↑，淋巴細胞百分比13.00%↓，血小板計數344*10^9/L↑；肌鈣蛋白Ⅰ0.079ng/ml↑；NT-ProBNP3110.0pg/ml↑；肝功能提示谷丙轉氨酶67U/L↑；腎功能提示尿素9.22mmol/L↑；超敏C反應蛋白38.70mg/L↑；止凝血系列提示凝血酶原時間(S)15.30sec↑，凝血酶原比值(R)1.17↑，國際比值（INR）1.22↑，D-D二聚體2.78μg/ml↑；2018-11-16血沉17mm/H；降鈣素原0.107ng/ml；呼吸道病原體八項提示流感病毒B型IgM抗體陽性；皮質醇87.59 nmol/L；促腎上腺皮質激素、結核抗體、血脂、血糖、ADA未見明顯異常。2018-11-20NT-ProBNP1900.0pg/ml；血常規提示淋巴細胞百分比17.30%↓，單核細胞百分比10.70%↑；肝功能提示總蛋白51.1g/L↓，白蛋白25.8g/L↓，白球比例1.02↓，r-谷氨酰轉酞酶63IU/L↑；超敏C反應蛋白73.52mg/L↑。
【初步診斷】
1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重D組；2.肺源性心臟病；3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；4.心功能Ⅲ級；5.肺動脈高壓（輕中度）6.高血壓3級很高危；7.腦梗死后遺癥
【診斷依據】
患者因“反復咳嗽咳痰喘息10余年，加重8天“入院，過去一年急性加重（2）次，由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息（mMRC呼吸困難嚴重程度分級2級），查體：頸靜脈怒張，肝頸返流征（+）。桶狀胸，雙側呼吸運動對稱，雙側語顫相等，叩診呈過清音，雙肺呼吸音低，可聞及明顯濕性啰音。輔助檢查：2018-11-15我院胸部CT閱片：兩肺慢支伴感染、左下肺大片實變影、心影大伴部分冠脈鈣化影；心臟彩超：EF36%、左心及右房增大、左心功能減低、各瓣膜少-中量返流、肺動脈壓增高（輕中度）根據患者病史及檢查，診斷為慢性阻塞性肺病伴急性加重D組
【鑒別診斷】
1.咳嗽變異型哮喘 以**性咳嗽為特征，灰塵、油煙、冷空氣等容易誘發咳嗽，常有家庭或個人過敏疾病史。對抗生素治療無效，支氣管激發試驗陽性可鑒別，不考慮該病。 2.嗜酸細胞性支氣管炎 臨床癥狀類似，X線檢查無明顯改變或肺紋理增加，支氣管激發試驗陰性，臨床上容易誤診。誘導痰檢查嗜酸細胞比例增加（≥3%）可以診斷，根據患者病史及檢查，不考慮該病。 3.肺結核 常有發熱、乏力、盜汗及消瘦等癥狀。痰液找抗酸桿菌及胸部X線檢查可以鑒別，不考慮該病。 4.支氣管肺癌 多數有數年吸煙史，頑固性**性咳嗽或過去有咳嗽史，近期咳嗽性質發生改變，常有痰中帶血。有時表現為反復同一部位的阻塞性肺炎，經抗菌藥物治療未能完全消退。痰脫落細胞學、胸部CT及纖維支氣管鏡等檢查，可明確診斷，患者肺部CT未發現占位，不考慮該病。 5.肺間質纖維化 臨床經過緩慢，開始僅有咳嗽、咳痰，偶有氣短感。仔細聽診在胸部下后側可聞爆裂音（Velcro啰音）。血氣分析示動脈血氧分壓降低，而二氧化碳分壓可不升高，患者肺部CT未發現間質纖維化，不考慮該病。
【診治經過】
入院后完善相關檢查，根據患者病史及檢查，考慮診斷為慢性阻塞性肺病伴急性加重D組，肺源性心臟病，冠心病、心功能III級，.肺動脈高壓（輕中度） .高血壓3級很高危 .腦梗死后遺癥，入院后給予哌拉西林他唑巴坦3.375g靜滴Q8H，多索茶堿0.2g靜滴QD，氨溴索化痰、同時給予利尿、擴冠、改善心功能等治療，給予奧美拉唑護胃、硝苯地平緩釋片降血壓等對癥治療后，患者癥狀好轉。
【診斷結果】
慢性阻塞性肺病急性加重D組、I型呼吸衰竭、肺源性心臟病、冠心病、心功能III級、肺動脈高壓、高血壓病（3級，很高危）、腦梗死后遺癥
【分析總結】
1.慢阻肺急性加重期的治療首先要判斷急性加重的原因（最常見的急性加重的原因為細菌或病毒感染）及病情的嚴重程度，患者以“反復咳嗽咳痰喘息10年，加重8天”入院，此次為受涼后出現鼻塞流涕同時伴有咳嗽、咳痰、氣喘癥狀加重，考慮加重原因仍為呼吸道感染。且患者近期反復使用抗生素治療效果不佳，存在耐藥菌感染風險，哌拉西林他唑巴坦抗感染藥物選擇恰當，后續根據患者病情及微生物學檢查結果調整抗生素使用，另外患者過去一年急性加重2次，由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息（mMRC呼吸困難嚴重程度分級2級），根據慢阻肺嚴重分級考慮為慢性阻塞性肺病伴急性加重D組。2.患者促腎上腺皮質激素及皮質醇水平正常，但考慮患者慢阻肺反復發作，經常使用糖皮質激素，目前下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸尚未發現抑制現象，也有可能入院時已靜脈使用激素干擾檢測結果有關，另外患者聽診肺部可聞及少許哮鳴音，考慮存在支氣管痙攣收縮，此時可給予小劑量糖皮質激素既有助于腎上腺皮質功能不全的治療，也有助于AECOPD的癥狀緩解，一般予口服**30-40mg/d,也可以予靜滴甲潑尼龍40-80mg/d，連續應用5-7天，后續根據腎上腺皮質功能監測情況調整使用量，同時需注意糖皮質激素的不良反應，囑患者補充多種維生素及鈣劑。3.患者胸悶氣喘，根據患者病史及檢查（BNP及心臟彩超等），考慮與肺部支氣管痙攣收縮及心功能不全有關，故加用支氣管擴張劑（如噻托溴銨或氨茶堿），同時需給予擴冠、利尿等改善心功能，必要時請心內科醫師協助指導治療。4.在給予抗感染消炎的同時，需繼續應用化痰藥物以利于痰液排出，緩解癥狀，同時還需鼓勵患者咳嗽排痰，預防痰堵窒息。5.抗凝治療，AECOPD患者肺部微血栓形成非常普遍，根據2013年版指南，無抗凝禁忌者均可應用肝素或低分子肝素抗凝治療，另外根據患者血常規提示血小板增多及D-二聚體明顯升高，這些均提示患者血液處于高凝狀態，這些均是AECOPD存在微血栓的表現，故若無使用抗凝禁忌，使用抗凝是必要的。6.積極治療合并癥。慢阻肺的合并癥主要包括心血管事件、營養不良，骨質疏松，貧血，胃食管反流，抑郁和焦慮，肺癌等，該患者存在冠心病及平時睡眠差，可能存在抑郁和焦慮的狀態，密切關注患者合并癥，必要時采取干預措施。
病例來源：愛愛醫