鄂爾多斯中心醫院的李洪文老師2016年6月23日在全國形態學診斷學術交流群和大家分享了一個病例。討論內容精彩紛呈，高潮迭起。現將此病例整理成貼供大家學習和收藏。
現病史：患者9年前明確診斷為CML，口服羥基脲、皮下注射干擾素治療7年，后病情控制欠佳，改口服伊馬替尼0.3qd口服兩月后改口服尼羅替尼400mg一年余。后因經濟原因再次改口服為伊馬替尼，間斷口服6個月左右。患者口服伊馬替尼后發熱、嗜睡明顯，發熱后自行緩解。本次6天前開始高熱無自行緩解，就診當地醫院靜點消炎藥（具體藥物及量不詳）后仍發熱，為進一步診治今來我院就診，急診科以“CML，發熱待查？”收住院。
骨髓像：增生明顯活躍。粒紅比正常范圍；粒系核左移（早、中、晚比例高，原始粒1%）；紅系比例正常，中、晚幼紅為主，紅細胞大小輕度不一；全片巨核細胞18個，成熟產板巨核細胞2個，成熟不產板巨核細胞7個，裸核9個，血小板散在可見，見大血小板；骨髓涂抹細胞易見。
外周血：白細胞減少，可見幼稚粒細胞，計數100個白細胞未見有核紅細胞，淚滴紅2%。
骨髓像如下圖：
李洪文—鄂爾多斯中心醫院：請教各位老師：
1、 患者慢粒治療后的患者，骨髓增生活躍，外周血三系減少，現在考慮慢粒哪期？
2、 患者有慢粒及慢粒治療病史，骨髓片中拉長呈絲帶狀的是核染色質還是纖維絲？
3 、可能轉為其他惡性血液病嗎？
鄭瑞—浙江省臺州醫院：1、要明確患者是否CML確診（BCR-ABL1+）；2、現階段貧血系列的檢查情況，主要是VitB12和葉酸。如果是確診的慢粒復查，現在還是CP，或許伴有VitB12和葉酸的缺乏，但需要你提供證據。至于CML發展為MDS，期待其他老師的高見。
李洪文—鄂爾多斯中心醫院：病歷上寫的是若干年前確診為CML，基因我要進一步追下臨床，葉酸、B12如有結果后續再發上來。
陳佳寧—北京友誼醫院：有小巨核嗎？巨核有病態造血嗎？
李洪文—鄂爾多斯中心醫院：偶可見小巨核，其余異常形態巨核未見到。
盧興國主任—浙大第二醫院：病例很好！個人淺見：粒細胞（類巨變）與用羥基尿有關；有一些病態細胞需要關注CML疾病進展成MDS；紅系有絲分裂不見于晚幼紅；紅色絲不是纖維絲。
王霄霞教授—溫醫大附屬一院：根據病史患者一直有服用羥基脲或伊馬替尼，形態學改變主要是巨幼樣變，符合病史。建議描述性診斷和結合病史。
彭賢貴主任—重慶新橋醫院：慢粒治療后出現全血細胞減少和病態造血最常見于羥基脲治療后。酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療可干擾其他造血細胞出現全血細胞減少，但很少出現病態造血。從抽出的纖維組織來看，該患者一定合并骨纖。單一的慢粒合并骨纖，如果沒有藥物的作用，也不會出現全血細胞減少。慢粒罕見轉為MDS的。要診斷治療相關MDS需要時間1年以上，且排除藥物等因素。建議診斷：骨髓增生活躍，查見病態造血現象；隨觀復查；處理：停藥；做骨髓活檢、染色體、BCR-ABL1、ABL1突變基因檢查；換藥；移植等。
楊再林主任—第三軍醫大學西南醫院：BCR-ABL1基因是陰是陽？這是診斷CML的充分必要條件。我現在基于BCR-ABL1陽性的情況下分析你的病例，逐一分析你提出的問題：1、CML治療后會全血減少，尤其是TKI治療后以白細胞減少最為常見，骨髓也會表現為造血增生減低，但伴病態造血現象的相對較少。羥基脲治療后粒、紅二系的病態改變會比較明顯，小巨核CML本來就相對多見；2、至于那個拉絲是不是纖維絲，我覺得有待商榷，因為從你提供的圖片上我暫時沒辦法鑒別，纖維絲的可能性大；3、關于本病的考慮：我覺得目前診斷還應該是慢性期，但我懷疑伴有骨髓纖維化，并且很可能出現了TKI耐藥，建議進一步檢查：活檢、耐藥基因突變。4、真正CML轉化為MDS的病例我沒碰到過。從使用TKI治療來看，估計BCR-ABL是陽性的。看看那個拉絲是有方向性的還是無方向性的？看看拉絲的是不是有退化的細胞核物質？
盧興國主任—浙大第二醫院：慢粒與BCR-ABL1關系：有典型特點者定有BCR-ABL1。典型特點：不明原因脾大，外周血明顯的白細胞增高、幼粒細胞大于20％、嗜堿嗜酸增加，骨髓粒細胞增殖為主、成熟尚可、嗜堿嗜酸易見，巨核細胞明顯增加且為小型胞體等。一般來說慢粒容易診斷，前面討論的病例為9年前臨床明確診斷的一般視為診斷成立。
岳保紅主任—鄭州大學一附院：慢粒本身就是惡性病。慢粒常并骨髓纖維化。發表一點個人見解：纖維化的骨髓是拉不出來絲的，絲狀物與纖維化應該沒有關系。一般來說比較穩定或可控的慢粒（CML）過程突然變化或不可控，注意有無慢粒-急變（CML-BP）趨勢或可能，可進一步增加染色體或基因檢測。如果有新增的，急變趨勢可能性大，另外血液學和細胞學也會有相應一些改變。
莊順紅主任—浙大金華醫院：贊同上述老師的觀點。就目前骨髓像而言考慮CML-CP，但出現了淚滴紅及纖維絲狀物，可能已經伴有網硬蛋白增多或膠原纖維化，粒系出現雙核、巨幼變提示明顯的發育異常，還是要考慮提示有CML加速期的可能，或出現除BCR/ABL1之外的染色體基因異常，期待染色體檢查及活檢結果。
盧興國主任—浙大第二醫院：9年前臨床明確診斷且治療有效，不管當時有沒有做過BCR-ABL1，一般說診斷成立。MF的纖維，不見于穿刺涂片中，所以不是真正的纖維，這是涂片中造成的“纖維絲”。
李洪文—鄂爾多斯中心醫院：患者未查VitB12和葉酸，感染指標CRP、PCT、ESR均高。
楊軍軍主任—溫醫大附二院：目前的化療大多是抗代謝性的藥物，都會影響DNA的合成，勢必會影響形態的改變。如干擾素等還會影響骨髓的造血功能。從上傳的圖片形態看，MDS不考慮，報告時客觀描述，就目前的髓象也不考慮加速期，更談不上急變。
楊學農主任—河北醫大三院：治療相關腫瘤（t-MDS和t-AML）目前被認為細胞毒藥物治療誘發突變的結果，常常伴有染色體異常。本病是否t-MDS，病史是成立的（長期服用羥基脲類），但需除外的藥物引起的單純細胞形態異常。形態學仔細觀察三系病態造血程度和比例，同時建議做遺傳學等其它檢測。
王劍超主任—浙中大附屬二院：這個病例9年前診斷CML，應該認為診斷是明確的，這些藥物也是臨床首選。疾病本身自然進程中是可以見到一些細胞形態異常的，加上這些藥物都對細胞周期和DNA合成有影響，更加干擾了細胞的正常發育，所以不能憑此認為是有MDS轉變的。至于這個病例是否有進展與轉變可能還需要進行染色體檢查，看有沒出現新的遺傳學改變；至于絲狀物我不認為是纖維絲，應該是細胞退化后制片造成。
楊再林主任—第三軍醫大學西南醫院：關于纖維組織或纖維絲我個人覺得骨髓涂片上是能看到的。網硬蛋白纖維本質上是拉長的原纖維細胞。所謂纖維組織增生或者纖維化，實際是帶網硬蛋白的原纖維細胞的增多。我們平常骨髓活檢和骨髓涂片雙取材聯檢時會經常見到該現象。
李洪文—鄂爾多斯中心醫院：本例骨髓增生活躍，粒系核左移，成熟障礙，導致外周血白細胞減少；紅系增生良好，外周血正細胞貧血，紅系明顯病態改變，提示紅系發育成熟障礙。目前，形態考慮藥物導致還是本身疾病轉化為MDS導致是爭論點之一；目前更傾向慢粒慢性期。
楊再林主任—第三軍醫大學西南醫院：至于今天討論這個病例是不是纖維絲有待商榷。
李洪文—鄂爾多斯中心醫院：本例破碎細胞非常多，有的核呈殘影，外力拉扯，可以呈絲狀，患者脾不大。
楊軍軍主任—溫醫大附二院：骨髓三系增生大致正常，只是伴形態改變。導致外周血白細胞降低可能跟釋放有關。
李洪文—鄂爾多斯中心醫院：似乎骨髓報告描述最好了。三系增生并粒紅兩系明顯病態造血改變（發育異常)： 1、結合臨床慢粒病史，考慮慢粒慢性期骨髓象；2、需除外治療相關性MDS可能。
王劍超主任—浙中大附屬二院：以前應該查過染色體，出現新的遺傳學異常對疾病進展與發展判斷是有價值的。
總結
多數專家的診斷意見更傾向于CML-CP。除此之外專家老師們也建議患者需再次進行染色體檢查，以明確急變可能性的大小。患者外周血細胞減少及骨髓病態造血是何種原因所致在本次討論尚未達成一致，是藥物還是疾病本身轉化為MDS導致是爭論點之一。對于病例討論來說，結果尚未達成一致可能不是單純形態學能夠解決的問題，重要的是怎樣結合臨床及其他資料，最大限度地發揮形態學在臨床診斷思路方面的作用才是最重要的！血液腫瘤一定要注重綜合診斷！