1.病例資料
1.1一般資料
患者，女，18歲，漢族，2013年7月因“咬合不佳”就診于江蘇省口腔醫院正畸科，否認重大系統性疾病。
1.2臨床檢查
口外檢查：骨性Ⅲ類，下頜前突，上頜后縮，軟組織側貌為凹面型，顏面部不對稱，下頜左偏，開口型偏向左下，張口度約3指，雙側顳下頜關節觸及彈響，顳下頜關節疼痛不適。
口內檢查：上下中切牙對刃，左側側切牙、尖牙、第一前磨牙反牙合，左上頜牙弓塌陷。牙合平面左高右低，上頜側切牙為畸形過小牙，下牙列中線左偏1mm。磨牙中性關系，下前牙擁擠Ⅰ度（見圖1～2）。
圖1 治療前的面相，口內牙合相及全景側位和CT后前位片
圖2 治療前模型
其他輔助檢查：前牙Bolton值85.6%，全牙96.3%。頭影測量提示：輕度的骨性Ⅲ類錯牙合畸形，上頜相對后縮，上前牙直立，下頜切牙舌傾。關節MRI提示：雙側顳下頜關節盤不可復性前移位（見圖3）。CT后前位片顯示輕度骨性下頜偏斜，下頜左偏（見圖1）。
圖3 治療前閉口位及張口位的關節MRI。A治療前閉口位MRI（右側）；B治療前開口位MRI（右側）；C治療前閉口位MRI（左側）；D治療前開口位MRI（左側）
1.3診斷
①骨性Ⅲ類錯牙合畸形；②下頜左偏；③顳下頜關節紊亂病
2.治療
2.1治療方案
方案①正畸－正頜聯合治療；方案②掩飾性治療：雙期矯治。Ⅰ期上頜平面牙合墊式矯治器去程序化治療。Ⅱ期固定矯治繼續試行掩飾性治療。告知患者相關風險，患者知情同意，選擇方案②試行掩飾性矯治。
2.2治療過程
2.2.1Ⅰ期治療
上頜平面牙合墊式矯治器去程序化治療，左上前牙區雙曲舌簧推左側前牙唇向，解決左上前牙弓塌陷的問題，糾正左前牙反牙合，調整牙弓的對稱性（見圖4A～B），囑患者24h戴用。在戴用上頜平面牙合墊6個月后，顳下頜關節疼痛癥狀減輕，彈響基本消失，下頜去程序化完成，牙合干擾去除。
圖4 上頜平面牙合墊去程序化治療及固定矯治的口內照。A：上頜平面牙合墊去程序化治療；B：雙曲舌簧推左上前牙唇向；C：固定矯治
2.2.2Ⅱ期固定矯治
拔除左下中切牙，開始固定矯治。使用0.56mm×0.71mm（即0.022英寸×0.028英寸）標準轉矩的DAMONQ自鎖托槽（Ormco公司，美國）起始弓絲為0.36mm（即0.014英寸）鎳鈦圓絲，序列換至0.43mm×0.64mm（0.017英寸×0.022英寸）不銹鋼方絲和0.46mm×0.64mm（即0.018英寸×0.025英寸）不銹鋼方絲，排齊整平牙列（見圖4C）。
固定矯治第3個月，上頜輔助橫腭桿擴大上牙弓。固定矯治后期以下頜舌弓調整下頜牙弓對稱性。全程治療中皆佩戴頭帽頦兜，輔助配合Ⅲ類牽引（7.9mm，美國AO公司），舌肌訓練。固定矯治12個月時，關節彈響與疼痛完全消失。2.3矯治結果牙齒排列整齊，左側前牙反牙合解除，牙弓基本對稱，前牙開牙合糾正，覆牙合覆蓋正常。咬合關系良好（見圖5～6）。顳下頜關節癥狀消失。術后頭影測量提示ANB角增大，Z角減小，側貌稍有改善（表1）。Bolton值：前牙76.3%，全牙90.5%。后牙咬合關系良好。患者對治療結果表示滿意，兩年復查，牙齒無復發，顳下頜關節無彈響和疼痛。
圖5 治療后面相，牙合相以及全景側位片和CT后前位片
圖6 治療后模型
表1 頭影測量指標
