（二）CML-CP患者一線TKI治療不滿意患者策略調整
治療失敗以及警告的患者在評價治療依從性、患者的藥物耐受性、合并用藥的基礎上及時行bcr／abl激酶區突變檢測，適時更換其他TKI（表6）。二線TKI選擇可參照如下原則：
1．應綜合考慮患者病史、合并癥、合并用藥、藥物不良反應以及藥物說明書并結合BCR-ABL激酶突變類型選擇。
2．參照BCR-ABL激酶突變類型：目前以下7種類型突變對于達沙替尼或尼洛替尼選擇具有較為明確的指導意義。
（1）T315I：二者均耐藥，有條件者可進入臨床試驗，或選擇恰當的治療方案。
（2）F317L/V/I/C，V299L，T315A：采用尼洛替尼治療更易獲得臨床療效。
（3）Y253H，E255K/V，F359C/V/I：采用達沙替尼治療更易獲得臨床療效
二線TKI治療患者反應評估參照表7進行。二代TKI治療失敗的患者可考慮行異基因干細胞移植。頻繁、長期的TKI治療中斷以及患者服藥依從性差的問題可能導致不良臨床結果，一線TKI耐受不佳的患者應及時更換TKI。良好服藥依從性教育以及嚴密監測對于獲得最佳臨床療效非常重要。
表6 一線TKI治療CML-CP患者治療調整策略
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治療反應 |
評 估 |
治療方案調整 |
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最佳治療反應 |
繼續原方案治療 |
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警告 |
1 評價患者依從性 2 評價藥物相互作用 3 BCR-ABL激酶突變分析 |
1 更換其他TKI（伊馬替尼者可更換二代TKI，尼羅替尼治療者可更換達沙替尼） 2繼續原方案 3 臨床試驗 4一線伊馬替尼治療者可考慮提高劑量 |
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治療失敗 |
1 評價患者依從性 2 評價藥物相互作用 3 BCR-ABL激酶突變分析 |
1 更換其他TKI（伊馬替尼者可更換二代TKI，尼羅替尼治療者可更換達沙替尼） 2 SCT評估 3 臨床試驗 |
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不耐受 |
1 更換其他TKI 2 SCT評估 3 臨床試驗 |
表7 二線TKI治療CML-CP患者治療反應評價標準
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時間 |
最佳反應 |
警告 |
失敗 |
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3月 |
- 至少達到mCyR (Ph+ ≤65%) -BCR-ABLIS≤ 10% |
- 未達到mCyR (Ph+ 66%-95%) - BCR-ABLIS > 10% |
- 無CHR -無任何CyR(Ph+ > 95%) -新發突變
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6月 |
- 至少達到PCyR, (Ph+≤ 35%) -BCR-ABLIS≤ 10% |
- 達到mCyR但未達到PCyR (Ph+ 36%-65%) |
- 未達到mCyR (Ph+ >65%) - BCR-ABLIS > 10% -新發突變 |
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12月 |
- 達到CCyR -BCR-ABLIS<1% |
- BCR-ABLIS 1-10% - 達到PCyR（Ph+ 1%-35%） |
- 未達到PCyR(Ph+ > 35%) -BCR-ABLIS > 10% -新發突變 |
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任何時間 |
穩定或達到MMR |
-Ph =0，出現–7或 7q–（CCA/Ph–） -BCR-ABLIS > 0.1% |
喪失CHR或 CcyR或PCyR或MMR,新發耐藥性突變，出現Ph染色體基礎上其他克隆性染色體異常 |
（附注：CHR:完全血液學緩解；CyR:細胞遺傳學反應；mCyR: 次要細胞遺傳學反應；PCyR:部分細胞遺傳學反應；CCyR:完全細胞遺傳學反應；MMR主要分子學反應； IS：國際標準化。）
（三）新診斷CML-CP的其他治療：
因各種原因無法使用TKI治療的患者可考慮以下治療方案。
1．干擾素為基礎的方案
在CML的TKI治療時代，干擾素為基礎的治療方案逐步成為二三線選擇。結合中國的實際情況，以下患者可考慮干擾素為基礎的方案：TKI耐藥、不耐受且不適合SCT的CML慢性期患者；各種原因暫時無法應用TKI治療的或無法堅持長期使用TKI的慢性期患者。
2.異基因造血干細胞移植（Allo-SCT）
異基因干細胞移植依然是CML治療的重要手段，尤其是TKI耐藥以及進展期患者。在TKI治療時代移植不再是CML慢性期患者的一線治療選擇，原則上對至少一種二代TKI不耐受或耐藥的患者考慮異基因干細胞移植。因此Allo-SCT作為二線TKI治療失敗后的三線的治療選擇，目標人群包括①標準的伊馬替尼治療失敗的慢性期患者，可根據患者的年齡和意愿考慮行Allo-SCT。②治療任何時候出現ABL基因T315I突變的患者，首選Allo-SCT。③二代TKI治療反應欠佳、失敗或不耐受的所有患者。④更換二代TKI６個月后仍未獲得主要遺傳學反應者，其12個月獲得MCyR以及長生存的可能性明顯降低，應盡早考慮Allo-SCT。⑤加速期或急變期的患者。
（四）CML進展期患者治療
1．加速期治療：參照患者既往治療史、基礎疾病以及BCR-ABL激酶突變情況選擇適合的TKI，病情回復至慢性期者，可繼續TKI治療，如果患者有合適的造血干細胞供者來源，可考慮行Allo-HSCT。存在T315I突變或二代TKI不敏感突變的患者應及早行Allo-SCT。有條件進行新藥臨床試驗的單位可行新藥試驗。
2.急變期治療：參照患者既往治療史、基礎疾病以及突變情況選擇TKI單藥或聯合化療提高誘導緩解率，緩解后應盡快行Allo-SCT。有條件進行新藥臨床試驗的單位可行新藥試驗。