線狀IgA大皰性皮病(linearIgAbullousdermatosis，LABD)是罕見的自身免疫性表皮下大皰病，以基底膜帶IgA線狀沉積為典型特點;包括慢性兒童大皰性皮病及成人型線狀IgA大皰性皮病(adultlinearIgAbullousdermatosis，ALABD)兩類，后者相比于前者除典型環形紅斑和水皰外，還有多種非典型表現。為進一步了解成人線狀IgA大皰性皮病(ALABD)的臨床特點，本文對4例本院經治的ALABD病例及15例國內文獻病例進行分析，結果報告如下。
1資料與方法
報告2008年1月－2016年5月本科診治的4例ALABD，并回顧性分析國內文獻報道的ALABD病例資料。以“線狀IgA大皰性皮病”等為關鍵詞檢索CNKI、萬方數據庫2000年1月－2016年5月已報道的ALABD病例，取其中診斷確切且臨床資料齊全者，提取其年齡、病程、皮損特點、組織病理及免疫熒光結果、診療方案及轉歸等病例資料進行分析。
2結果
2.1病例報告
例1女，29歲。全身散在分布紅斑和水皰4月余。4個月前，無明顯誘因患者雙上肢出現黃豆至蠶豆大紅斑，無疼痛和瘙癢，未診治。后頭面部出現蠶豆至雞蛋大腫脹性包塊，逐漸累及全身正常皮膚，軀干及四肢散在分布黃豆至
花生大暗紅斑及丘疹，上覆少量鱗屑，其間可見黃豆大水皰，皰壁緊張，皰液清亮，無明顯融合現象，部分水皰呈環狀排列，伴疼痛，破潰后淺糜爛面及痂皮形成，未見完整水皰，口腔黏膜未見明顯潰瘍。當地醫院予強的松、雷公藤等治療，癥狀緩解，但反復發作。患者既往有輕度貧血、神經衰弱、慢性胃炎、腎炎病史，無食物、藥物過敏史。胸部皮損組織病理示:表皮局部與真皮分離，部分缺失，見少量壞死、滲出物，其下方真皮乳頭輪廓可見，血管周圍少量淋巴細胞浸潤，見表皮下水皰形成(圖1)。直接免疫熒光(DIF)示:基底膜處線狀IgA，IgG，C3沉積。
例2女，51歲。全身散在分布點狀、環狀或半環狀的紅斑和丘疹，及綠豆至黃豆大水皰1年余。約1年前，無明顯誘因患者雙下肢出現散在分布的杏仁大紅斑，搔抓后見綠豆至黃豆大水皰，皰壁緊張，皰液清亮，無明顯融合現象，尼氏征陰性，后逐漸擴展至全身，腰背部皮損面積較大，中央留有色素沉著，水皰破裂后留有糜爛面，伴結痂。當地醫院予氯雷他定等治療后好轉，但病情反復發作。患者患糖尿病8年。背部皮損組織病理示:表皮網籃狀角化過度，棘細胞間輕度水腫，真皮淺層血管周圍少量淋巴細胞及少數嗜酸性細胞浸潤，表皮下裂隙形成(圖2)。DIF示:基底膜帶IgA和C3呈線狀沉積。
例3男，40歲。全身散在分布水皰2年，加重3個月。約2年前，患者肩部受壓后外觀正常的皮膚上出現散在分布的數個黃豆至鵪鶉蛋大水皰，皰壁緊張，皰液清亮，易破潰，伴瘙癢，破潰后形成結痂并逐漸好轉，未予診治。后臀部反復出現散在分布的黃豆至鵪鶉蛋大水皰，瘙癢劇烈，尼氏征陰性，周圍可見較多結痂。耳后皮損組織病理示:表皮增厚，表皮下皰形成，真皮淺層中性粒細胞及淋巴細胞等浸潤(圖3)。DIF示:基底膜帶IgA和C3呈顆粒狀沉積。
例4男，25歲。全身紅斑并水皰8月余。約8個月前，無明顯誘因患者的頭面及頸部皮膚瘙癢，搔抓后出現散在分布的針尖大水皰，皰壁緊張，皰液澄清，尼氏征陰性，皰壁破潰后見鮮紅糜爛面，無明顯滲出，上覆褐色痂皮，后腰部出現黃豆大類似水皰，界清，周圍伴紅暈，部分水皰破潰后也結有黃褐色痂皮，未診治。腰部皮損組織病理示:表皮角化過度，表皮下水皰形成，皰內容纖維蛋白樣滲出物及嗜酸性粒細胞、中性粒細胞，真皮乳頭輪廓清晰，真皮淺層可見炎性細胞浸潤(圖4)。DIF示:基底膜帶IgA呈線狀沉積。
2.2結合既往文獻病例分析
2.2.1一般資料
共納入19例，男12例，女7例;本院4例(男2例，女2例)，文獻病例15例(男10例，女5例)。2例合并系統性紅斑狼瘡，2例合并糖尿病，直腸癌術后發病者1例，合并尋常性銀屑病、食管癌、Grave’s病各1例。2.2.2發病年齡和病程發病年齡18～81歲，平均(39.42±17.12)歲，其中男性平均為(37.75±16.37)歲，女性平均為(42.19±19.32)歲。以組距10歲對納入的19例病例進行分組，發現患者以20～50歲居多(14例，占73.68%)。就診時病程為10d～4年，平均(8.90±11.43)個月。
2.2.3臨床表現特點
皮損以軀干、四肢受累多見，頭、面、頸部、口腔亦可見受累。呈散在、泛發或彌漫性針尖至蠶豆大小紅斑、丘疹、斑丘疹及水皰，伴程度不同瘙癢，偶伴疼痛，水皰以正常皮膚或紅斑為基底，皰壁緊張，皰液清亮，部分皰液呈血性，水皰多無融合，部分呈半環狀、環狀分布，尼氏征陰性，但少數可見小水皰融合成大皰。部分水皰破裂后留有糜爛面，伴或不伴滲出，伴漿液性或血性痂皮形成，愈后部分可見局部瘢痕形成，伴或不伴色素沉著/減退。口腔受累可見兩側頰及上腭黏膜大小不等淺潰瘍形成。頭皮受累者可見束狀發。
2.2.4皮損組織及免疫病理特征
16例可見表皮下水皰，3例見表皮下裂隙形成，皰液內見嗜酸性粒細胞者8例、中性粒細胞者7例。真皮乳頭、淺層見中性粒細胞者10例，嗜酸性粒細胞者8例，淋巴細胞者6例。DIF:基底膜帶均可見IgA線狀沉積，其中8例合并C3沉積，3例合并IgG沉積，1例合并IgM沉積。6例行間接免疫熒光(IIF)示:抗表皮基底膜帶抗體陽性者中IgA型2例、IgG型1例。2例行鹽裂皮膚免疫熒光者均可見IgA，IgG沉積于真皮側，其中1例可見C3呈雙側沉積。
2.2.5治療及轉歸
8例給予甲潑尼龍24～120mg，靜脈滴注，1次/d;8例給予氨苯砜50mg，1周后增量為100mg/d;2例給予雷公藤20mg口服，3次/d;2例給予硫唑嘌呤50mg口服，2次/d;1例給予環磷酰胺0.6g靜脈滴注，隔周1次;1例給予甲氨蝶呤7.5mg口服，1次/周，后增量至12.5mg口服，1次/周;此外，抗組胺藥、煙酰胺、白芍總苷、柳氮磺吡啶等亦有應用。所有病例給予藥物治療5d～2周后病情多可見控制，原有皮損日益好轉，且無新發皮損。
圖1表皮局部與真皮分離，部分缺失，見少量壞死、滲出物，其下方真皮乳頭輪廓可見，血管周圍少量淋巴細胞浸潤，表皮下水皰形成(HE×100);圖2表皮網籃狀角化過度，棘細胞間輕度水腫，真皮淺層血管周圍少量淋巴細胞及少數嗜酸性細胞浸潤，表皮下裂隙形成(HE×100)
圖3表皮下皰形成，真皮淺層中性粒細胞及淋巴細胞等浸潤(HE×100);圖4表皮角化過度，表皮下水皰形成，皰內容纖維蛋白樣滲出物及嗜酸性粒細胞、中性粒細胞，真皮乳頭輪廓清晰，真皮淺層可見炎性細胞浸潤(HE×100)
3討論
LABD病因不明，藥物、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、感染及理化因素等均可誘發。藥物常見抗生素(萬古霉素)、非甾體類抗炎藥、生物制劑、抗癲癇藥等。轉移性腎細胞癌、慢性淋巴細胞白血病、Hodgkin淋巴瘤、直腸癌、食管癌等多種惡性腫瘤也可誘發。此外系統性紅斑狼瘡、Grave’s病、銀屑病、糖尿病、HPV感染、潰瘍性結腸炎、紫外線、燙傷等誘發者亦有報道。
LABD發病機制不明，其主要抗原成分為LAD-1(BP180可溶胞外域)，IgA沉積層次的不同相應靶抗原亦有一定差異，沉積于半橋粒及透明板者為BP180，沉積于致密板者為BP180及LAD285，沉積于致密板及致密板下者為Ⅶ型膠原。
LABD呈雙峰發病模式，兒童型好發于6個月～10歲，成人多發于60歲以后。本研究共納入19例ALABD，男12例，女7例，平均發病年齡為(39.42±17.12)歲，且以20～50歲(14例，73.68%)多見，同國外既往研究結果不一致，或同本研究納入病例有限有關。
ALABD皮損好發于軀干、四肢，頭面頸部，口腔黏膜及會陰部亦可見受累，可見紅斑、丘疹、丘皰疹、水皰、血皰等多形性皮損。水皰常呈環形、半環形發生于正常皮膚或紅斑基礎上，大小不等，皰壁緊張，皰液清亮或血性，水皰多無融合，極少數亦可融合成大皰，尼氏征陰性，較之兒童型周邊帶水皰的環形皮損相對少見。瘙癢輕重不一，偶伴疼痛。水皰破裂后見淺糜爛面，偶伴滲出，上可見漿液性、血性痂皮形成，愈后常伴瘢痕形成或色素沉著/減退。兩側頰、上腭等口腔黏膜及會陰部亦可受累，多呈大小不等糜爛或淺潰瘍，鼻、咽、眼睛黏膜受累亦可見。合并谷膠過敏性腸病者少見，頭皮受累者可見束狀發，亦有蕁麻疹樣皮損報道。
組織病理常可見表皮下水皰或裂隙形成，皰液內可見中性、嗜酸性粒細胞，真皮乳頭及真皮淺層可見中性淋巴細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞等炎癥細胞浸潤。DIF可見基底膜帶IgA線狀沉積，伴或不伴C3沉積，部分可伴IgG，IgM沉積。IIF＜50%可檢測出循環型自身抗體，故陰性者不能排除LABD，本研究6例行此檢查者中3例(IgA型2例、IgG型1例)可見自身抗體陽性，同既往研究基本一致。鹽裂試驗+IIF發現LABD存在透明板型、致密板下型及混合型3種IgA沉積模式，并以透明板型最常見。
LABD診斷需結合其皮損特點、組織病理，DIF、鹽裂試驗+IIF可鑒別其沉積模式。LABD需同皰疹樣皮炎及大皰性類天皰瘡等其他大皰性疾病鑒別，其中前者皮損呈對稱分布，瘙癢明顯且常合并谷膠敏感性腸病，IgA于真皮乳頭呈顆粒狀沉積;后者為IgG于基底膜帶呈線狀沉積而非IgA。LABD病程慢性，部分可自行緩解，預后良好，治療以控制、改善癥狀為原則。輕癥者僅外用糖皮質激素制劑，并給予積極對癥支持治療即可。重癥者，治療首選氨苯砜。氨苯砜治療每天自25～50mg開始，緩慢加量至每天100～150mg，加量過快可出現溶血性貧血、氨苯砜綜合征等不良反應。重型病例可依病情同時加用0.5～2.0mg/(kg·d)糖皮質激素應用，磺胺嘧啶、磺胺甲氧噠嗪亦可選用。此外，硫唑嘌呤、環孢素、雷公藤、環磷酰胺、甲氨蝶呤、煙酰胺、白芍總苷、柳氮磺吡啶、四環素、青霉素、紅霉素、煙酰胺、秋水仙堿、抗組胺藥等亦可考慮應用。