1.4病例4
女，50歲。因“發熱、癇樣發作，伴尿頻、尿急3個月”于2018年3月21日入院。患者2013年12月因腦外傷在外院行“右側開顱血腫清除術+左側側腦室-腹腔分流術”。術后4年（2017年12月）起無明顯誘因出現間斷發熱（最高體溫38.9℃）及癇樣發作，伴尿頻、尿急、夜尿增多（4～8次/晚）。2018年2月22日外院痰培養示銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）（+），尿培養示屎腸球菌＞105CFU/mL；予以“萬古霉素+美羅培南”抗感染治療無效。
查體：左眼外展、內斜受限，輻輳反射欠佳；四肢肌張力稍強，肌力正常，左側軀體針刺覺減退，左側腹壁反射消失，頸強，左側Babinski征（+），右側Babinski征（±）。腰穿腦脊液檢查：壓力290mmH2O（脫水后），細胞數316×106/L，白細胞數116×106/L，多核48.3%。考慮顱內感染合并肺部及尿路感染；予以美羅培南2g每日3次，萬古霉素1g每日2次抗感染治療，甘露醇+甘油果糖脫水降顱壓，德巴金500mg每日2次抗癲癇治療。
2018年4月4日患者出現高熱、噴射性嘔吐、頸項強直。復查頭部CT示，右側側腦室后角及顳角顯著增寬，腦積水及腦水腫較前明顯加重（圖4A）；復查腹部CT未見明顯異常（圖4B）。予以床旁行腰大池引流，并于4月9日全麻下行腦室-腹腔分流管拔除術。腦室端及腹腔端引流管細菌培養示，表皮葡萄球菌（Staphylococcus epidermidis）（+）。術后繼續維持抗感染、降顱壓治療6周。4月18日行全麻下左側腦室-腹腔分流管植入術，取左側經腹直肌臍旁5 cm切口，腹腔置管深度30 cm。術后，腦脊液復查：壓力從175mmH2O降至140mmH2O及85mmH2O，常規、生化均正常；癥狀明顯好轉出院。出院后隨訪4個月，患者無感染復發。
圖4 病例4患者的頭顱與腹部CT檢查。A：頭顱CT，枕骨骨質缺如，周圍可見大片狀不規則低密度影；B：腹部CT，見置管影，未見明顯異常
2.討論
2.1病因與病原學
本組4例患者中，2例患者的腦脊液培養陽性，分別為MRSA和MSSA，均發生于腦室-腹腔分流術后1～2個月。1例患者的腦室-腹腔引流管細菌培養為表皮葡萄球菌陽性，尿培養為屎腸球菌陽性，痰培養為PA陽性，發生于術后4年。針對病原學的研究發現，腦室-腹腔分流術后感染的致病菌與感染發生時間密切相關。術后感染患者中，60%發生于術后1個月內，70%發生于術后2個月內，只有約10%發生于術后1年以上。
國內外學者曾提出，以術后1個月或術后9個月作為早期感染和晚期感染的時間界限。早期感染通常認為皮膚是主要的感染源，病原多由術中操作植入；致病菌多以革蘭氏陽性球菌為主，外周血及腦脊液培養常見表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、沃氏葡萄球菌等。晚期感染細菌培養陽性率相對較低，常與繼發性細菌播散有關，患者常合并分流路徑附近的暴露或感染，如皮膚破潰、中耳炎、泌尿系感染、腹膜炎、闌尾炎等；致病菌除表皮葡萄球菌外，也可見鏈球菌、腸球菌及革蘭氏陰性菌，如大腸桿菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、白喉桿菌、酵母菌等。此外，國外也有羊布魯氏菌感染的罕見病例報。