成功搶救疑似順式阿曲庫銨致全身麻醉下過敏性休克病例報告
甲狀腺癌是臨床較為常見的一種惡性腫瘤，主要治療手段為手術治療，與其他惡性腫瘤相比較惡性程度較低，預后良好。對順式阿曲庫銨引起全身麻醉誘導期間發生嚴重過敏性休克并搶救成功的患者，國內外相關報道很少。我院1例患者在行甲狀腺癌根治術麻醉誘導期間出現疑似順式阿曲庫銨致嚴重過敏性休克并導致室顫，搶救成功后轉入ICU，經治療后轉出，患者放棄手術出院。
1.臨床資料
患者男性，67歲，體質量80kg，體質量指數26kg/m2。半個月前于別院行甲狀腺彩超，提示甲狀腺結節，為求進一步診治來我院。門診以“甲狀腺腫物”為診斷收入院。既往患者2012年于雅加達行鼻息肉切除術，2017年12月行心臟起搏器植入術。高血壓病史20年，口服降壓藥（具體藥物不詳），頭孢類藥物過敏。
術前心電圖檢查示竇性心律，61次/min；一度房室傳導阻滯；頭CT示右側腦室旁、基底節腔梗。實驗室檢查基本正常。13：46患者進入手術室，開放外周靜脈通路，行心電圖、心率、血氧飽和度監測。無創血壓180/90mmHg，心率62次/min，脈搏血氧飽和度99%，10min后無創血壓165/85mmHg，心率60次/min，呼吸15次/min，血氧飽和度98%，開始麻醉誘導。13：57靜脈給予舒芬太尼25μg，3min后給予順式阿曲庫銨10mg，依托咪酯20mg。面罩通氣供氧。患者意識消失，供氧過程中出現全身大汗，皮膚潮紅，脈搏血氧波形減弱，心率增快至110次/min，無創血壓測量未測出數值。
立即行7.0號氣管導管插管，連接呼吸機后呼氣末二氧化碳分壓12mmHg，心率上升至140次/min，頸動脈搏動弱，立即靜脈給予腎上腺素12.5μg，隨后無創血壓測出血壓50/37mmHg。此時發現皮膚出現橘皮樣改變，周身蕁麻疹連接成片（圖1）。
隨即給予地塞米松20mg靜脈注射、甲強龍300mg靜脈滴注，同時間斷靜脈推注腎上腺素維持血壓。緊急行頸內靜脈穿刺置管和橈動脈穿刺置管。于直接動脈壓監測下持續泵注腎上腺素，中心靜脈快速補液，使平均動脈壓維持在70~80mmHg。患者短暫好轉后于14：33出現室顫，立即進行200J雙相電除顫，腎上腺素1mg靜脈注射，恢復竇性心律。對癥治療，14：39患者再次出現室顫，200J電除顫成功，恢復竇性心率，繼續對癥治療，糾正酸中毒、補鈣補鉀。患者有所好轉出現體動，給予咪唑進行鎮靜。15：40觀測尿量為600mL。
繼續對癥治療后患者生命體征逐漸平穩，腎上腺素用量由1.5mg/h逐漸減少到0.4mg/h，帶氣管導管送往ICU。14：19、14：32、15：19的血氣分析結果見表1。
療，持續泵入腎上腺素及去甲腎上腺素維持血壓，根據血壓變化調整泵入速度。呼吸機支持通氣，密切觀察患者神志及尿量，補液維持離子穩態。第4天患者神志清，拔除氣管插管行面罩吸氧，咳痰差并有舌后墜，血氧飽和度下降至90%，心率迅速增高，丙泊酚麻醉下行氣管插管并繼續進行呼吸機輔助通氣，給予丙泊酚及瑞芬鎮靜鎮痛。患者入ICU后第2、3及7天超敏肌鈣蛋白、C反應蛋白及IgE的數值見表2。
第7天呼吸氧合良好，神志清楚，行纖維支氣管鏡治療拔除氣管插管。隨后患者放棄手術，按其要求辦理出院。
2.討論
2.1過敏反應的定義
過敏反應是指機體再次接受特種抗原作用后引起的一種異常反應，這是由于抗原與致敏肥大細胞或嗜堿性粒細胞上IgE結合，使之脫顆粒釋放組胺和其他血管活性物質，并引起局部或全身癥狀。圍術期嚴重過敏反應的常見臨床表現包括皮膚黏膜表現（皮膚瘙癢，出現紅斑或蕁麻疹、風團、水腫等）、氣道表現（支氣管痙攣，咽部水腫，呼吸困難）、消化系統癥狀（惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉）及心血管系統表現（血壓下降，心律失常，甚至短時間內休克致死）。本例患者出現了過敏性休克，診斷依據主要根據臨床證據和體征：滿身大汗，皮膚出疹樣改變，血壓迅速下降，心率增快，脈搏血氧波形減弱。隨后ICU的實驗室檢查證實患者出現了過敏反應。
2.2引起過敏的藥物
圍術期使用的多種藥物都可能導致過敏反應。本例患者只給予依托咪酯、舒芬太尼和順式阿曲庫銨進行麻醉誘導。催眠鎮靜藥依托咪酯及舒芬太尼誘發過敏反應非常罕見，且患者在ICU內曾行丙泊酚麻醉下氣管插管、泵入丙泊酚和瑞芬鎮痛鎮靜，均未再次發生過敏反應。因此，推斷順式阿曲庫銨引發過敏性休克的可能性最大。肌肉松弛藥是復合全身麻醉用藥的重要組成部分，其導致的過敏占69.2%。
肌肉松弛藥引起的過敏反應可能發生在圍術期的任何時間，90%發生在麻醉誘導期或其后數分鐘。眾多肌肉松弛藥中，順式阿曲庫銨的藥物交叉過敏反應低，刺激肥大細胞釋放組胺的可能性很小，國內外關于其引起過敏性反應的報道很少。但其仍可能誘發IgE介導的過敏反應。
2.3過敏性休克的搶救措施
（1）立即停用所有麻醉藥物及有關的致敏藥物。
（2）保證患者氧供。
（3）進行抗過敏及過敏性休克的藥物治療。一旦懷疑診斷為過敏性休克，腎上腺素為首選藥物。腎上腺素是一種內源性兒茶酚胺，可以直接興奮β和α受體，通過增強心肌收縮力、加快心率等途徑使心輸出量和心肌需氧量提高，并可以松弛支氣管平滑肌緩解氣道痙攣。一般采用靜脈滴注或肌肉注射，出現嚴重過敏反應時考慮靜脈注射。對于多次注射無效的患者，可采用持續泵入形式。使用腎上腺素治療引起嚴重過敏反應時，劑量不足、不恰當的靜脈滴注和過量使用是腎上腺素在治療過程中引起不良反應的主要原因。
腎上腺素過量會導致左心衰竭、心肌缺血、室性心律失常、肺水腫、呼吸功能衰竭、腎衰竭等嚴重并發癥。抗組胺類藥物和皮質醇類歸為二線藥物，不應替代或在腎上腺素前應用。常用的幾種激素類藥物有甲強龍、氫化可的松、地塞米松。甲強龍是一種中效糖皮質激素，具有較強的抗炎、抗過敏和免疫抑制作用。氫化可的松為短效皮質激素，相對于氫化可的松，甲強龍抗炎、糖代謝效果更強，對水鈉儲留作用小，能迅速有效減輕臨床癥狀，控制病情發展。地塞米松為長效糖皮質激素，抗炎效力強，作用時間長，但對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制較嚴重，只可作為臨時性用藥。因此，對于過敏的治療，甲強龍更具有優勢，其效果顯著、安全性高且控制病情迅速。
（4）抗休克治療在發生嚴重過敏反應時，血管的通透性增加，因此在嚴重過敏反應早期應及時進行快速補液，補充由于外周血管擴張和間質毛細血管液體滲出造成的容量損失。
（5）糾正酸中毒。
（6）監測生命體征，密切觀察患者脈搏、血壓、呼吸意識、體溫、尿量等。
2.4Kounis綜合征
Kounis綜合征為急性冠狀動脈綜合征并發嚴重過敏反應。與肥大細胞激活、脫顆粒，釋放出大量生物胺、活性酶及細胞因子等炎性介質，誘發冠狀動脈痙攣，冠狀動脈斑塊糜爛、破裂和冠狀動脈支架內血栓形成等相關。冠狀動脈內膜層及動脈粥樣硬化斑塊中均存在肥大細胞。本例患者既往有腔梗病史，高血壓病史20余年，且置入心臟起搏器，在糾正休克的過程中泵注腎上腺素、維持平均動脈壓在70~80mmHg時發生室顫，隨后在ICU的治療過程中需要長時間使用血管活性藥物維持血流動力學穩定，當日于ICU測得超敏肌鈣蛋白顯著增高，考慮可能與Kounis綜合征有關。由于術前沒有相關檢查，因此難以確診。但是此類患者一旦發生過敏性休克，會顯著增加急性心肌梗死的發病風險，應引起格外注意。
2.5過敏及過敏性休克的預防
用藥前詳細詢問過敏史，了解容易引起過敏及過敏性休克的藥物，過敏體質患者用藥中、用藥后嚴密觀察，減少不良反應的發生。過敏性休克是臨床常見的急癥之一，特別是藥物過敏性休克，因其常在靜脈滴注短時間內發生，具有未知性及不可預測性。過敏性休克進展迅速，病情兇險，過敏原繁多，首發癥狀常不典型，如不及時恰當地處理會危及生命。所以，診斷明確、處理果斷是關鍵。