甲下疣是由人乳頭瘤病毒感染引起的常見疾 病，目前多采用冷凍、激光、外涂藥物等局部物理、化 學治療。因指趾甲的屏障作用，一般不能達到令人 滿意的效果。筆者采取手術削除聯合光動力治療甲 下疣 6 例，取得了較好的效果，結果報告如下。
1 材料與方法
1. 1 臨床資料
6 例患者均為本科2016 年 3 月－6 月臨床診斷為甲下疣患者，均未累及甲根，其中男 5 例，女 1 例，年齡 20～43 歲，病程 3～12 個月。疣體 單發在指( 趾) 者 6 例，其中 4 例累及足底、足趾、手 指等多個部位。指部 5 例，趾部 1 例。疣體( 0. 5～ 1. 5) cm×( 0. 5 ～ 0. 6) cm 大小不等，表面呈疣狀，角 化明顯，伴甲畸形，所有患者均有多次藥物外用或冷 凍、激光、手術等治療史。
1. 2 治療步驟
所有患者均排除手術禁忌，常規消 毒鋪巾，指( 趾) 根部阻滯麻醉，由于皮損未侵及甲 根，為避免較大創傷，予部分去甲，保留甲根部指 ( 趾) 甲，去甲范圍須距離皮損2～3mm 或以上，充分 暴露皮損。手術刀與皮膚表面傾斜成 30°，由淺入 深逐漸削除皮損及周邊角化部分，深度一般控制在 真皮乳頭層( 即創面基底出現肉眼所見點狀出血) ， 削除范圍應稍大于原發皮損，選取削除后皮損送病 理檢查。皮損削除后，雙極電凝電灼創面及其周圍 2～3mm 范圍內皮膚表層，達到止血、燒灼殘留皮損 以及周邊可能的潛伏感染的目的，不可燒灼范圍過 大或者過深，避免傷及過多深層以及周邊正常組 織［1］。電灼后，盡量去除表面痂皮，暴露創面底部 新鮮創面。檢查創面無出血后，薄層醫用棉覆蓋，將 新鮮配置的 20%ALA 溶液置于薄層醫用棉上，敷藥 范圍要超過創面區域邊緣至少 2mm，外科貼膜粘貼 封包，外用不透光的錫箔紙遮蓋包扎。3h 后去除覆 蓋物，清除局部殘余藥物及滲出物，使用激光設備照射 20min，根據患者耐受程度及病變情況能量密度 設置為 100～150J/cm2。照射完畢后，碘伏消毒，凡 士林紗布、無菌敷料、自粘繃帶加壓包扎，術后常規 處理傷口。7～ 10d 復診，清除創面痂皮后，再次光 動力治療 1 次。累及其他部位的皮損同時同法治 療。若在隨訪期發現有復發，再次手術削除、光動力 治療 2 次。創面一般術后 12～21d 愈合。
2 結果
6 例患者經 1 次手術、 ALA-PDT 治療 2 次后，隨 訪至 6 個月，甲床以及其他部位均未見復發，有效 率、疣體清除率均為 100%。所有患者治療后均未 發生感染、潰瘍、明顯瘢痕等并發癥。全部患者的手 術后標本病理檢查均符合病毒疣診斷，排除惡性 改變。 不良反應:所有患者在 ALA-PDT 治療過程中均 有不同程度的燒灼感、疼痛感、輕度紅腫， 1 ～ 2d 后 自行緩解，未見有其他不良反應。 典型病例: 患者男， 35 歲，左拇指疣狀結節半 年，曾 3 次冷凍治療，皮損擴大，并向甲下生長( 圖 1) 。手術去除部分指甲后，削除、電灼皮損組織( 圖 2) ，手術即時、術后 1 周各進行一次 ALA-PDT 治療 后痊愈( 圖 3～4) ，隨訪 6 個月無異常( 圖 5) 。
圖 1 甲床可見疣狀增生物; 圖 2 清除皮損后創面; 圖 3 第一次光動力治療后; 圖 4 手術后 1 周，第二次光動力治療后; 圖 5 手術后 6 個月，疣體消失，甲生長如常
3 討論
目前尋常疣常采用的治療方法為: 藥物、激光、 冷凍、微波、光動力、溫熱、免疫調節等［1-4］，療效不 一。甲下疣由于甲的屏障作用，反復多次治療后，局 部組織的瘢痕形成、甲畸形，導致治療效果有限，并 降低患者的依從性［3-5］。由于HPV 系親表皮病毒， 一 般不侵犯真皮及皮下組織，依據這一特性，筆者于疣體 基部真皮的網狀層以上削除皮損，繼而使用雙極電凝 電灼，進一步祛除疣體、即時止血。手術中選擇一處皮 損組織行病理檢查，還可及時發現惡性病變可能。光動力運用于尋常疣臨床治療多年，已證實其 有效性、安全性。療程一般為 2 ～ 4 次［3-4］。但由于 其治療深度有限，對角化明顯的皮損，無法迅速清除 較厚疣體。若采取激光、手術等手段，將皮損表面角 化、壞死組織以及屏障先行去除，再使用 ALA-PDT 治療，可取得明顯的效果［3-4］。Schroeter［6］將一組甲 周疣、甲下疣表面角化物削除后，使用 ALA-PDT 治 療，平均治療 4. 5 次，平均隨訪 5. 9 個月時間里取得 了 90%痊愈。 本組 6 例患者，經 1 次手術和 2 次 ALA-PDT 治 療后，疣體完全消失，與在直視條件下手術可最大可 能清除肉眼所見皮損，最大可能發揮光動力效能等 相關。 手術聯合光動力治療甲下疣，優勢如下: ①手術 可迅速去除指趾甲、皮損表面及周邊角化組織等障 礙物，清除顯性感染，組織損傷小，創面愈合快，提高 了患者依從性，同時為光動力的治療創造了條件; ② ALA-PDT 可最大程度清除“亞臨床感染”“隱性感 染”以及手術后殘余較小的皮損，減少了治療次數、 提高了治愈率。
參考文獻略。