作者：Peter Birkeland, Lisbeth H?gedal, Frantz Poulsen（英國倫敦國王大學醫院神經外科）
一名44歲男性患者，因突發頭痛而急診就醫。既往無重要病史或用藥史。對患者進行頭部緊急CT掃描，八分鐘后再次行增強CT掃描。
圖1 患者最初CT掃描結果
圖2 8分鐘后復查增強CT掃描
在從放射科返回時，患者又出現了左側偏癱。患者的血壓為179/90mmHg.46分鐘后復查CT并進行血管造影檢查（造影圖像未給出），沒有看到血管異常，血液檢查也沒有顯示出潛在的凝血障礙。
圖3 首次檢查54分鐘后復查CT掃描
隨后，患者的病情惡化，局部疼痛**可使其發出難以理解的聲音，但不能使其睜眼（格拉斯哥昏迷評分8分）。其瞳孔仍等大且對光反應存在。
一系列CT掃描圖像（圖1-3）顯示患者為擴展性顱內血腫。
針對該患者的病情，提出以下五個問題：
1、該患者的出血應考慮哪些原因？
對于突發頭痛的患者，首先應考慮動脈瘤性蛛網膜下腔出血。
該患者的初始CT掃描顯示為右側基底節區小血腫，而不是蛛網膜下腔出血。
基底節區腦出血最常見的原因是高血壓病，其他原因還包括動靜脈畸形或海綿狀血管瘤破裂，以及腫瘤相關出血等。
動脈瘤性蛛網膜下腔出血應是突發頭痛患者首位的鑒別診斷，但如果發現患者右側基底節區存在血腫，就無需再進行腰穿以排除該病。
CT掃描顯示起源于右側基底節區一個較大的深部血腫，而這是高血壓性腦出血的常見部位。因為初次CT掃描（圖1）并沒有提示患者存在潛在病變，所以，其出血很可能是由先前未被確認的高血壓病引起。也就是說，患者的診斷很可能是原發性（高血壓性）腦出血。
高血壓性腦出血的其他常見部位是丘腦和小腦。其鑒別診斷應包括與微動靜脈畸形相關的出血、海綿狀血管瘤或腫瘤等。由于血腫的占位效應，造影劑增強CT可能發現不了患者潛在的腫瘤，而CT或血管造影檢查也可能檢測不到動靜脈畸形的存在。如果患者沒有高血壓病或血腫部位不典型，則應在其血腫消退后，盡快行間隔磁共振成像或血管造影（或兩者）檢查。
此外，本患者不太可能為淀粉樣血管病，因為該病通常表現為老年人的腦葉出血。