抗心律失常藥物在急救中的合理應用

  1.利多卡因

    a. 適應癥：室性心律失常。為室性心動過速及室顫、頻發室性早搏（多源性或連續3次以上室性早搏）首選藥物，屬I b類抗心律失常藥

    b.劑量：每次lmg／kg靜脈注射，靜注后15—30秒即起效，5分鐘達高峰，維持10—30分鐘。如無效，可每5一10min重復1次至有效，總劑量不超過3—5mg／kg根據病情，可用7—10天。如室性心動過速反復發作則靜滴：20—50ug／（kg?min）。氣道內滴入劑量：1mg/kg。口服無效。

    c. 副作用：竇性停搏、傳導阻滯、嗜睡、眩暈、感覺異常。

    注意事項：

    ①藥液準備；利多卡因120mg（2％利多卡因6m1）用5％葡萄糖液稀釋至100ml，l-2.5ml／（kg?h）的滴速等于20—50ug／（kg?min）；

    ②患兒有低心徘出量時需減慢滴注速度。劑量大可導致心肌收縮抑制、低血壓、中樞興奮甚至驚厥；

    ③如果經氣管插管內給藥，給藥后用生理鹽水或等張液1—5m1沖洗

    d.禁忌證：完全性房室傳導阻滯，旁路傳導引起的寬大復合波性心動過速，心源性休克，嚴重肝臟疾患及對利多卡因過敏者忌用

    2.心律平（普羅帕酮）

    a.適應癥：室上性及室性心動過速，預激綜合征合并快速心律失常，室上性和室性早搏。經全國兒科心律失常協作組26個單位對國產心律平治療小兒各類室上性和室性心律失常進行系統觀察和研究，包括應用片劑治療1003例，針劑治療466例，認為療效較好，副作用少，復發率低，可作為治療小兒各類快速型異位心律的首選藥物。

    b. 劑量：①靜脈注射，應在心電監護下進行，每次1—2mg／kg，加入5-10%葡萄糖液10-20m1，5min內緩慢推注。若不見效，則每10-15min重復給藥1次，直至有效（但連續用藥不得超過3次，總量不得超過6mg/kg）。有效后立即改為片劑口服，以維持療效。②片劑口服：每次5mg/kg,每6—8h用1次

    c. 副作用及注意事項：主要為抑制心肌傳導系統，使P—R間期、QRS時間及QT間期延長。少數患兒可出現頭暈、出汗、惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛等，少數可出現驚劂。心律平有負性肌力作用，使左室收縮力減弱，多發生于大劑量用藥時，故心律平不能用于心力衰竭患兒。若與地高辛合用可減輕抑制心肌收縮力的作用，使地高辛濃度增高，因此地高辛用量宜減少。另外抗心律失常藥也會加劇或誘發心律失常，心律平也不例外

    d.禁忌證：嚴重心力衰竭、心源性休克

    3.胺碘酮（乙胺碘膚酮）

    a. 適應癥：適用于室上性及室性心動過速、心房纖顫、心房撲動、室上性及室性快速型異位心律，如房性早搏、交界性早搏及室性早搏等。我們臨床上主要用于一些頑固性早搏及陣發性室上速患兒，尤其用于心律平等治療無效或療效較差者。

    b.劑量：靜脈注射為每次1mg/kg，5％葡萄糖稀釋后緩慢推注，每10min 一次，共10次。靜滴劑量為5—10ug/kg，用5％葡萄糖100—250m1稀釋后靜脈滴注，于30min內靜滴完畢。注射劑應避光，口服劑量每天10mg／kg，分2次口服，7—10天后減為每天5mg/kg,Qd口服，然后維持治療，每周服5天，停2天。

    c.副作用及注意事項：心動過緩、皮疹、惡心、嘔吐、共濟失調、低血壓、肝損害等；可提高地高辛、奎尼丁、普魯卡因酰胺的血濃度，可致血清甲狀腺素升高，可引起甲亢或甲減，故甲亢或甲狀腺腫者禁用，用藥期間應定期檢查T3、T4、TSH及心電圖。長期大量應用可發生肺纖維化。但我們認為本藥副作用較小，較輕，如甲狀腺功能紊亂在兒科并不常見，肺纖維化在兒科更屬少見。由于本藥有增強心肌收縮力及選擇性冠狀動脈擴張作用，故可用于伴有充血性心衰的心律失常

    d.禁忌證：房室傳導阻滯、心動過緩及碘過敏者禁用。

    4.異搏定（異搏停、戊脈安、維拉帕米）

    a.適應癥：陣發性室上性心動過速（PSVT）。房顛、房撲、房性或交界性早博。

    b. 劑量：靜脈注射每次0.1—0.2mg/kg，用5％一10％葡萄糖稀釋成0.5g/L，在心電監護下，以1ml/min速度推注。 1-2min起效，維持

    c.副作用及注意事項：可致急性血管擴張和心臟收縮力減弱，在新生兒和3個月以下小嬰兒使用易致血壓下降、休克和心臟停博，國內有死亡病例報道。故不宜選用，但6個月以上嬰兒可作為首選。本藥不宜與ß—受體阻滯劑合用。因能提高地高辛濃度，故合用時，應減少地高辛劑量。支氣管哮喘者慎用。本藥中毒時可用異丙腎上腺素、鈣劑或阿托品等藥物解救

    d.禁忌證：低血壓、心力衰竭、傳導阻滯和心源性休克者禁用

    5.普魯卡因酰胺

    a.適應癥：寬大復合波性心動過速、室性早搏（Ⅰa類抗心律失常藥）

    b.劑量：每次3—6mg/kg，靜脈注射，注射時間大于5分鐘，總劑量不超過100mg，最大負荷量15mg/kg.維持量：20-80ug／（kg?min），最大劑量24小時

    c.副作用及注意事項：厭食、惡心及腹瀉，血壓下降，休克，偶然出現嚴重心律失常，長期使用可發生粒細胞減少。用負荷量時，QRS波增寬或出現低血壓，應立即停止注入剩余藥液。維持量應在這些癥狀消失后才能應用。 d.禁忌證：嚴重心力衰竭、完全性房室傳導阻滯及束支傳導阻滯、肝腎功能減退及低血壓者忌用

    6.異丙腎上腺素

    a.適應癥：病態竇房結綜合征（SSS）、房室傳導阻滯、尖端扭轉型室性心動過速（Tdp）伴心律緩慢及先天性Q-T間期延長綜合征（LQTS）者

    b.劑量：0.1mg加入10ml生理鹽水靜脈緩推，必要時重復，繼以0.05—2ug／（kg.min）靜脈滴注，使竇率增快以抑制室速，使心律維持在90一120／min。

    c. 副作用及注意事項：惡心、頭痛、眩暈、震顫等，也可出現心動過速、室性心律失常、心悸。劑量過大或反復應用可致血壓驟降（因舒張壓下降過多），也可致新的心律失常或由室速轉為室顫，有人認為對腎上腺素依賴型Tdp不宜首選異腎上腺素，但可使用。也有人認為先天性Q—T間朗延長綜合證（LQTS）應避免應用異丙腎上腺素，但如LQTS伴Tdp發作，應用β—受體阻滯劑無效，又無心臟起博條件時，在糾正電解質紊亂情況下，可慎用異丙腎上腺素以觀療效

    d.禁忌證：心肌炎、心絞痛、心肌梗死及甲亢者禁用。，腎病患者慎用

    7 . 三磷酸腺苷（ATP）

    a.適應癥：室上性心動過速（SVT）o目前認為ATP治療小兒SVT安全有效，已成為終止小兒SVT發作的一線藥物。但對心房內折返性心動過速（LART）和自主性房性心動過速（AAT）治療無效，對房室折返性心動過速（AVRT）逆傳型不能應用，否則易使心室率加快，甚至發生心室顫動

    b. 劑量：首劑0.1mg／kg在3—5s內快速靜脈推入，若無效，3分鐘后可注射第2劑，每次按照0.5—0.1mg／kg遞增，直至最大量0.25—0.3mg／kg或SVT終止。注射部位宜在上肢或接近心臟的血管內注入，否則易失敗或需大劑量，隨劑量增大（最大劑量為12mg則幅作用也增多。注射后若出現嚴重心動過緩，可用氨茶堿解救，劑量5—6mg／kg推注5分鐘以上，禁用阿托品解救。

    c.副作用及注意事項：面部潮紅、激發哮喘發作、竇性停搏、房室傳導阻滯、呼吸和心博驟停及血壓下降。療效不僅有賴于ATP的劑量及給藥速度，且與給藥進針處與心臟間距、迷走神經及腎上腺素，能的張力有關。本藥終止PSVT有效率為86％~100％，但由于半衰期短，復發率也高，可達13％-28％。

    d.禁忌證：哮喘患兒及對ATP過敏者忌用。

    8.地高辛

    a.適應癥：陣發性室上性心動過速（PSVT），非洋地黃中毒所致房顫及房撲。但不能用于房室折返性心動過速（AVRT）逆傳型。由于PSvT 90％由折返引起，對地高辛有效，我們臨床上對新生兒和嬰幼兒PSVT，多首選地高辛，尤其對合并心衰患者

    b. 劑量：靜注地高辛飽和量：新生兒O.04mg/kg,嬰兒0.05mg/kg,兒童0.03mg/kg,先以半量靜注，6-8h后余量分兩次靜注，在12h內完成飽和量。地高辛單獨或與心得安或異搏定聯合應用可控制80-90％PSVT。對合并心衰者尤為適用。主要缺點為復律時間較長，平均為用藥后6min .西地蘭劑量及用法同地高辛。但較后者起效快。毒毛旋花子甙K因毒性大，且無法測定血藥濃度，故目前多不主張應用。我們常用西地蘭靜注，控制后改用地高辛口服維持

    c.副作用及注意事項：惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、心律失常，嚴重者可驚厥、休克、昏迷、死亡。心肌炎及低血鉀患兒易發生洋地黃中毒。PSVT并發心源性休克，已伴有血流動力學變化者，地高辛見效太慢，可加用多巴胺。有條件時宜采用同步直流電擊復律。地高辛與心得安、心律平、胺碘酮、奎尼丁等合用時，需減少地高辛用量。

    d.禁忌證：高度房室傳導阻滯、肥厚型心肌病、預激綜合征并發房撲、房顫和Kent束有效不應期（ERP）＜220ms者忌用。