一、病例資料
患者,女,37歲,G4P0,本次因“宮內孕28+4周,陰道流液3小時”入院?患者2011年發現口干?外陰潰瘍,抗核抗體及抗SSA抗體陽性,診斷為干燥綜合征?長期口服羥氯喹,間斷服用潑尼松和中藥治療?2016年第一次妊娠,抗核抗體(顆粒型)1∶160?抗SSA抗體(+),孕期服用羥氯喹400mg/d?醋酸潑尼松2mg/d?孕18+4周超聲提示:胎兒心動過緩(90次/min),余未見異常;孕19+2周超聲提示:胎兒心動過緩(55次/min),胎兒皮下水腫?胸腹腔積液;彩色多普勒胎兒超聲心動圖(fetalultrasoundcardiography,FUCG)提示胎兒III度房室傳導阻滯(atrioventricularblock,AVB)?口服地塞米松8mg/d,治療1周無效,行羊膜腔穿刺利凡諾注射引產?2018年生化妊娠一次?同年9月因“胎兒21q11微重復綜合征”引產?2019年3月查抗核抗體(顆粒型)1∶160?抗SSA抗體(+++),抗Ro52抗體(+++),口服醋酸潑尼松10mg/d,羥氯喹400mg/d?本次妊娠末次月經2019年9月19日,孕期定期復查,抗體水平穩定,繼續口服醋酸潑尼松和羥氯喹?羊水穿刺胎兒染色體核型和染色體微陣列分析結果均無異常?從孕14周起每周行FUCG監測,至孕19周,胎心規律140次/min,但胎兒AV間期從120ms逐漸延長至149ms,并發現雙心室腱索回聲增強?考慮:(1)患者抗SSA抗體強陽性,既往有先天性心臟傳導阻滯(congenitalheartblock,CHB)胎兒不良孕史;(2)此次妊娠FUCG監測AV間期逐漸延長,接近I度AVB診斷的臨界值;(3)出現心臟回聲增強,不除外抗體介導的免疫損傷?為預防CHB進展,從孕19周起停用醋酸潑尼松,改為地塞米松8mg/d,逐漸減量,至孕26周調整至3.75mg/d并維持?AV間期逐漸下降,維持在140ms左右?孕20周?24周?28周分別予靜脈注射免疫球蛋白(intravenousimmunoglobulin,IVIG)20g/d,連用3d?孕28+4周患者胎膜早破,無宮縮,復查抗體水平穩定,AV間期穩定在140~142ms,超聲檢查無其它異常?靜脈聯合使用阿奇霉素和頭孢美唑鈉預防感染?多科會診,考慮胎膜早破可能與地塞米松使用有關,繼續口服會增加感染風險;但糖皮質激素治療有效,胎兒AV間期回落,停藥存在CHB迅速進展的風險?患者及其家屬充分知情后,繼續地塞米松3.75mg/d口服?密切觀察至孕30+1周,陰拭子提示銅綠假單孢菌感染,考慮絨毛膜羊膜炎,行急診剖宮產,分娩一活女嬰?新生兒體重1250g(相當于同胎齡兒體重的第42百分位),出生后1分鐘Apgar評分10分;心率波動在130~160次/min,心電圖提示竇性心律,超聲心動圖未發現異常?嬰兒隨診治至3月齡,生長發育無異常?
二?討論
(一)胎兒AVB的流行病學?臨床特點和診斷方法
胎兒CHB罕見,在所有妊娠中的發生率為1/20000~1/15000[1],多見于合并自身免疫性疾病的孕婦?母體抗SSA/Ro-SSB/La抗體與胎兒CHB的發生密切相關,CHB在抗體陽性的孕婦妊娠中發生率為2%~5%,再次妊娠的復發率為12%~25%[2]?抗體最早在妊娠11周起就能通過胎盤,與重塑過程中已發生生理性凋亡的胎兒心臟細胞結合,導致房室結及其周圍組織發生自身免疫性損傷和繼發性纖維化?房室結?心內膜或心肌都有可能受累,損傷程度與抗體滴度和胎兒的易感性相關?妊娠18~24周是CHB發生的高危期?CHB可導致胎兒生長受限?水腫?心衰和胎死宮內等嚴重并發癥?出生后,約有64%~90%的新生兒需要放置永久性心臟起搏器[3]?除CHB外,抗體還可能導致胎兒心內膜彈力纖維增生癥(endocardialfibroelastosis,EFE)?瓣膜異常和擴張性心肌病,可與CHB共同或單獨存在?I度AVB是指房室傳導延遲,PR間期延長?常規胎心聽診無異常,但FUCG顯示AV間期延長?由于胎兒檢查的限制,通常用FUCG測量的AV間期來代表PR間期?FUCG測量的AV間期是指從二尖瓣A波開始直至主動脈瓣收縮期波峰起始點的時間間隔,即機械性PR間期(mechanicalPRinterval,mPR)[4]?要了解AV間期是否延長,首先要測量人群的基線水平,然后將AV間期的標準分數(Z-分數)>2或3定義為AV間期延長,即I度AVB[5-6]?多數研究中標準分數=3時的AV間期為150ms,因此通常將AV間期>150ms定義為I度AVB[7]?II度AVB是指間歇性的房室傳導阻滯,聽診可發現胎心不規律或心動過緩,FUCG表現為心房和心室激動的間歇性機械分離?III度AVB時心房激動完全無法傳導到心室,聽診發現心動過緩,FUCG表現為心房和心室激動的完全性機械分離,心房率正常,心室率通常為50~80次/分?