異常子宮出血（Ａｂｎｏｒｍａｌｕｔｅｒｉｎｅｂｌｅｅｄｉｎｇ，ＡＵＢ） 是指與正常月經的周期頻率、規律性、經期長度、經 期出血量 任 何 一 項 不 符 的、源 自 子 宮 腔 的 異 常 出 血［１－２］。病因學上，目前國內外均采用國際婦產科聯 盟（ＦＩＧＯ）推薦的 ＰＡＬＭ－ＣＯＥＩＮ 系統，將異常子宮 出血分結構性因素及非結構性因素共９大類，其中 排卵障礙所導致的異常子宮出血（ＡＵＢ－Ｏｖｕｌａｔｏｒｙ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，ＡＵＢ－Ｏ）最為常見，約占 ＡＵＢ的５０％［３］。 ＡＵＢ－Ｏ 常見于青春期、絕經過渡期，生育期也可以 因多囊卵巢綜合征、肥胖、高泌乳素血癥、甲狀腺疾 病等引起，其發病機制主要由于下丘腦－垂體－卵巢 軸（ＨＰＯ 軸）功 能 異 常。青 春 期 女 性 初 潮 后 約 需 １．５～６年（平均４．２年）ＨＰＯ 軸方能建立正常并形 成規律的月經周期［４］。現報道一例患者初潮７年尚 未建立正常月經，經手術結合內分泌治療后，患者恢 復規律月經周期并排卵受孕的病例。
病史摘要
患者女性，１９歲，主因“月經異常７年，持續陰 道流血１個月”于２０１９年７月１５日就診于承德市 婦幼保健院。 患者初潮年齡１３歲，月經周期１５～２０ｄ／６０～ ９０ｄ，經量中等，伴經間期出血，無痛經。末次月經 （ＬＭＰ）２０１９年６月１５日，陰道流血持續時間長且 出血量無減少趨勢，患者于２０１９年７月５日就診當 地診所，予止血及調經（中藥湯劑）治療１０ｄ，陰道流 血仍無減少，伴頭暈乏力，于２０１９年７月１５日就診 我院。自發病以來，患者無腹痛，食欲正常，二便正常。 患者既往體健。無吸煙史、手術史、外傷及輸血 史；無藥物及食物過敏史。未婚，性生活史１年。家 族史無特殊。多年來體重無驟增驟減，無有毒有害 物質接觸史。 體格檢查：輕度貧血貌，體重指數（ＢＭＩ）１７ｋｇ／ｍ２； 無痤瘡及多毛，甲狀腺無腫大，乳頭無溢液；外陰發 育正常。陰道流血來自宮腔，宮頸光滑，未見占位及 出血；子宮及雙側附件未查及異常。 輔助檢查：２０１９年７月１５日血β－ＨＣＧ＜１Ｕ／Ｌ； 血紅蛋白９２ｇ／Ｌ；白細胞及中性粒細胞正常，血小 板正常；凝血六項正常。婦科超聲提示子宮內膜增 厚（２４ｍｍ），內見數個不規則無回聲，較大者６ｍｍ× ４ｍｍ；激素六項：Ｐ１．０４９ｎｍｏｌ／Ｌ、Ｅ２ １４５．９ｐｍｏｌ／Ｌ、 ＰＲＬ２７．５ｎｍｏｌ／Ｌ、ＦＳＨ４．１２Ｕ／Ｌ、ＬＨ７．９４Ｕ／Ｌ、 Ｔ３．４７ｎｍｏｌ／Ｌ；甲狀腺功能檢查正常；宮腔鏡檢查 見子宮內膜整體增厚，子宮內膜息肉多發。 診斷：異常子宮出血———排卵障礙性（ＡＵＢ－Ｏ）， 異常子宮出血———子宮內膜息肉（ＡＵＢ－Ｐ），輕度貧血。 治療及結局：２０１９年７月２１日行宮腔鏡子宮 內膜息肉電切＋子宮內膜吸刮術，宮腔形態恢復正 常。術后病理回報：子宮內膜呈不規則增生，部分腺 體囊狀擴張，伴多發子宮內膜息肉形成，息肉內腺體 增生明顯。月經后半期予地屈孕酮１０ｍｇ，２次／ｄ， 每月口服１４ｄ；３個月復查。術后３個月內月經規 律，無異常出血。術后第４月復查婦科超聲提示子宮內膜厚度 ６ｍｍ；宮腔鏡檢查：宮腔形態正常，子 宮內膜平整，雙側輸卵管開口均可見，右前壁近宮底 可見單發息肉，直徑約０．８ｃｍ。囑繼續原方案地屈 孕酮口服３個月再次復查。術后第４個月口服地屈 孕酮１４ｄ停藥后無藥物撤退性出血，停經長達２個 月，遂更改方案為屈螺酮炔雌醇（Ⅱ）共３個月，第２個 月開始月經周期規律；用藥３個月后行宮腔鏡檢查： 息肉消失，內膜平整。停藥后３２ｄ因月經延期查血 ＨＣＧ提示早孕，停藥４１ｄ婦科超聲提示宮內早孕。
討論
ＡＵＢ－Ｏ 是排除性診斷，在除外所有引起異常 子宮出血的器質性疾病后方能診斷 ＡＵＢ－Ｏ。該例 患者宮腔鏡檢查及術后病理檢查均提示存在子宮內 膜息肉（ＡＵＢ－Ｐ）及子宮內膜增生，從出血模式上也 符合 ＡＵＢ－Ｏ。術后去除子宮內膜息肉后再次出現 月經周期不規律，也驗證了這一點。也正是長期的 排卵障礙導致子宮內膜缺乏孕激素保護，進而形成 子宮內膜息肉。所以，該例患者在診斷 ＡＵＢ－Ｐ 的 同時，診斷了 ＡＵＢ－Ｏ。某種意義上講，ＡＵＢ－Ｐ是長 期的 ＡＵＢ－Ｏ 導致的結果之一。 對于年輕患者，ＡＵＢ－Ｏ 主要是 ＨＰＯ 軸尚不成 熟，口服短效避孕藥（ＣＯＣ）能直接作用于 ＨＰＯ 軸， 建立規律月經周期。有文獻報道含屈螺酮短效避孕 藥有助于建立規律月經周期，改善排卵異常［５－６］，使 用含屈螺酮ＣＯＣ一年，９６．４％的女性擁有規律的撤 退性出血，經間期出血僅２．３％［５］，為女性建立規律 月經周期，改善排卵異常。本病例的治療結局與文 獻報道一致。對于用藥時間的選擇，需要結合患者 的生育要求，一般建議至少口服３個月以上，不建議 間斷用藥、反復重啟。 關于ＣＯＣ停藥后排卵恢復情況，有文獻報道含 屈螺酮 ＣＯＣ停藥后３個月排卵率恢復至２０％，停 藥６個月排卵率恢復至５７．５％［７］。有一項對照、前 瞻性、非干預性隊列研究［８］，納入７個歐洲國家的 ５９５１０例臨床實踐中使用含有屈螺酮或其他孕激 素的 ＣＯＣ使用者，探究使用 ＣＯＣ 是否會在短期和 長期內對婦女的受孕能力產生影響，結果顯示，使用 ＣＯＣ不會對停藥后的初始妊娠率和１年妊娠率產 生負面影響，停藥１個周期即可妊娠。本例患者含 屈螺酮 ＣＯＣ 停藥后也快速恢復正常排卵并妊娠。 也有文獻報道，使用 ＣＯＣ 時間越長，停藥后獲得的 生育能力越高［９］。 對于青春期及生育期的 ＡＵＢ－Ｏ 患者，大多數 都能 通 過 藥 物 取 得 良 好 的 治 療 效 果。無 論 急 性 ＡＵＢ－Ｏ 還是慢性 ＡＵＢ－Ｏ，無論是止血還是調整周 期長期管理，ＣＯＣ都是首選。治療前需要結合患者 年齡、生育要求、用藥禁忌情況等綜合考慮，制定個 體化的治療方案。
專家點評（馬曉欣）：該病例內容完整，有可借鑒 性，診療路徑清晰，指南與臨床相結合，具有分享的 亮點。該病例根據患者的病史、查體以及輔助檢查 初步診斷為 ＡＵＢ－Ｐ、ＡＵＢ－Ｏ 和輕度貧血，選擇的治 療方案是手術＋藥物調整月經周期，在選擇何種藥 物時，選手也給出了自己的診療思路，讓人信服。在 治療效果方面，術后給予３個月的地屈孕酮進行管 理，效果并不理想，患者再次出現月經不規律以及宮 腔鏡檢查 發 現 子 宮 內 膜 息 肉、改 用 屈 螺 酮 炔 雌 醇 （Ⅱ）片３個月后，患者月經漸規律、且停藥后很快受 孕，得到了讓人滿意的結果。 由于排卵障礙造成的異常子宮出血往往合并有 多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能異常及高泌乳素血癥， 診斷上需要考慮是否合并這些疾病。該病例報告充 分地注意到了這些方面的排除診斷。
參考文獻略。