1 臨床資料
患者男， 40 歲。頭皮、軀干、四肢出現大小不等 淡黃色結節3 個月余。3 個月前無明顯誘因患者于 左側顳部頭皮處出現 1 個粟粒大小淡黃色丘疹，逐 漸增大增多形成結節，顏色淡黃，觸之有疼痛感，質 硬，增大后破潰流出白堊狀或淡黃色石灰樣物質，未 行系統診治，逐漸于軀干、四肢先后出現相同皮損。 患者既往有高血壓病史，血壓最高達170/100 mmHg， 否認有關節疼痛病史。患者有長期飲酒史，無藥物 食物過敏史，父親有痛風病史。體檢:系統檢查未見 異常，全身淺表淋巴結未觸及腫大。皮膚科情況:頭皮、上肢、腹部、大腿及腳踝部位發現粟粒至黃豆大 小的淡黃色丘疹、結節( 圖 1 ～ 4) ，皮溫不高，質硬， 邊界不清，不易推動，壓痛明顯。實驗室檢查: 血清 總膽固醇 7. 6 mmol/L( 2. 90 ～ 5. 17 mmol/L) ，低密 度脂蛋白 4. 7 mmol/L( 2. 70 ～ 3. 40 mmol/L) ; 尿酸 790 μmol/L( 208 ～416 μmol/L) ，血常規、空腹血糖、 肝功、腎功及離子未見異常。肘下方皮損組織病理 示:表皮基本正常，真皮下可見均質無定形嗜酸性物 質沉積，少許呈結晶狀，周圍炎癥反應不明顯( 圖 5) 。診斷:皮膚痛風結節。
2 討論
痛風是由于單鈉尿酸鹽沉積于骨關節、腎臟和 皮下等部位后所引發的急、慢性炎癥及組織損傷，這 與嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少所導致的高尿 酸血癥關系密切，屬于代謝性風濕病范疇。痛風發 病的主要誘發因素為高嘌呤飲食、飲酒及勞累、受 涼、外傷、手術及感染。其中食入外源性高嘌呤食物 是最主要的誘發因素。目前認為該病與尿酸鹽沉積 引起的炎癥反應有著密切的關系。本病多見于 40 歲以上的男性，而女性則多在更年期后發病，據報 道，近些年有年輕化趨勢［1］。本病常有家族史，常 合并基礎疾病如高血壓、高脂血癥、肥胖、糖尿病等。 該患者為40 歲男性，其父親有痛風病史，患者本人 患有高血壓、肥胖，與文獻報道相符［2］。加之患者 血尿酸增高，及皮膚有尿酸鹽結晶物質沉積，診斷痛 風結節成立。一般來說，痛風的發展有4 個階段:無 癥狀高尿酸血癥，痛風發作，臨界期和慢性痛風性關 節炎。事實上，他們之間沒有明確的界限。在某些 情況下，高尿酸血癥可能存在于痛風第一次臨床發 作之前的許多年，在任何階段都可能出現皮膚病 變［3］。本例患者一直處于無癥狀高尿酸血癥期，皮 膚損害于發現血尿酸增高 2 年后出現，符合痛風發 病過程。 該病的皮膚表現應與粟丘疹、皮膚鈣質沉著癥、 發疹性黃色瘤相鑒別。①粟丘疹: 一種常見的良性 角質性囊腫，為白色或黃白色丘疹，表面光滑，甚似 米粒埋于皮內，直徑約 1 ～ 2 mm，觸之堅實，無自覺 癥狀，病理表現為真皮淺層表皮樣囊腫改變。②皮 膚鈣質沉著癥:病理特點為真皮及皮下組織內深藍 色的鈣鹽沉積，周圍可見異物巨細胞及炎性細胞浸 潤。③發疹性黃色瘤: 組織病理上真皮內可見大量 泡沫細胞。該病例組織病理未見囊腫，未見鈣鹽沉 積，未見泡沫細胞，故可鑒別。痛風患者做病理最好 用乙醇固定劑，可觀察到明顯的針狀尿酸鹽結晶。 也可用偏振光觀察，尿酸鹽結晶具有明顯的雙折光 性。痛風石的主要組織病理表現為真皮及皮下組織 內無定形物質的沉積，這些沉積物內有針樣裂隙( 也就是溶解的尿酸鹽結晶) ，周圍有組織細胞、多 核巨細胞和淋巴細胞浸潤，異物反應的嚴重程度與 病程相關。偶可發生鈣化，甚至骨化［4］。本例患者 福爾馬林固定， HE 染色也能看到針樣裂隙，因而支 持皮膚痛風結節的診斷。 多個痛風石沉積在皮膚中稱為“粟粒性或播散 性皮膚痛風”，除表現為丘疹、結節外，還可表現為 多發性潰瘍和脂膜炎［5］，積極降低血清中的尿酸可 減少皮膚中痛風石的沉積，急性痛風的治療可用非 甾體抗炎藥、秋水仙堿或糖皮質激素。秋水仙堿可 緩解痛風發作時的疼痛及腫脹，還可阻止中性粒細 胞的移行、趨化和附著;不能耐受非甾體類抗炎藥或 秋水仙堿或腎功能不全者也可應用中、小劑量的糖 皮質激素［6］，慢性痛風可應用黃嘌呤氧化酶抑制劑 及非布司他減少尿酸形成從而控制病情的發展［7］。 必要時可采用外科清創術或刮除術處理皮損［8］。
參 考 文 獻略。