腓骨肌腱滑脫癥最早由Monteggia在1803年報道，指腓骨肌腱從腓骨溝原有解剖位置移位脫出，從而導致踝關節疼痛、彈響，甚至出現慢性踝關節不穩等一系列臨床癥狀。臨床上腓骨肌腱滑脫癥并不常見，漏診率高，早期往往得不到及時治療，轉變為慢性損傷，其中90%以上為運動性損傷引起。大多數學者認為非手術治療慢性腓骨肌腱滑脫癥的效果不佳，尤其是合并慢性踝關節不穩者，可能繼發踝關節創傷性關節炎。筆者于2019-07診治1例陳舊性腓骨肌腱滑脫癥合并慢性踝關節不穩，報道如下。

病例報道

患者，男，24歲，戰士，既往翻越高板墻落地發力時踝關節內翻位扭傷，現因左踝關節不穩伴外踝條索物彈響2年入院，正常行走時感覺踝關節力量弱、不穩，極易內翻扭傷，期間扭傷數次，在足背伸外翻發力時見條索狀物滑出并彈響疼痛。查體：外踝偏后方腫脹，主動活動踝關節可誘發條索狀物滑出，距腓前韌帶走行壓痛，跟骨內翻試驗陽性，踝關節前抽屜試驗陽性，左小腿肌肉略萎縮，肌力、感覺正常。左踝X線片與CT片未見異常。左踝MRI顯示腓骨肌腱腱鞘水腫，呈囊袋狀增寬，距腓前韌帶變細，跟腓韌帶增粗。術前踝關節功能Mazur評分80分，踝-后足功能AO?FAS評分67分，疼痛VAS評分為4分。采用改良腓骨肌支持帶修復術治療，術中取仰臥位，全身麻醉，左大腿近端上止血帶，壓力設為300mmHg；取外踝后緣弧形切口，長約5cm，逐層切開皮膚、皮下及淺筋膜，鈍性分離，見腓骨肌腱鞘呈囊袋狀向外踝前方移行，被動活動踝關節可誘發腓骨肌滑出；將腱鞘淺層沿腓骨縱行切開，將腓骨肌向前脫位提起，探查跟腓韌帶連續性好但松弛，將深層腱鞘連同腓骨骨膜一并呈舌狀由前上向外下剝離至外踝后下緣（長3cm、基底寬2cm、末端寬1cm）；在跟腓韌帶跟骨止點后上方置入帶線錨釘，于跟骨適當外翻跖屈位將舌狀組織瓣跨過腓骨肌翻轉縫合固定，近端將淺層腱鞘組織與腓骨后緣深層腱鞘縫合。檢查誘發腓骨肌滑脫試驗陰性，腓骨肌腱滑動自如、無卡壓；逐層縫合切口，可吸收線皮內縫合。前后短腿石膏夾板固定于踝關節跖屈20°并略外翻位，石膏高度達腓骨頸水平。術后抬高患肢消腫預防性使用抗生素24h，術后切口愈合良好，無感染、腓腸神經損傷；石膏制動4周，拆除石膏后進行非負重踝關節背伸、跖屈功能鍛煉，同時進行小腿肌肉力量鍛煉；術后4~6周拄拐保護下部分負重行走，6周后去拐負重行走，8周后進行踝關節本體感覺康復，3個月后恢復正常生活。術后6個月Mazur評分為94分，AOFAS評分為94分，疼痛VAS評分為0分。踝關節無力、不穩癥狀消失，踝關節活動度基本正常，腓骨肌腱滑脫未復發。

討論

腓骨肌腱為踝關節外側動力穩定結構，慢性腓骨肌腱滑脫癥臨床不多見，該肌腱滑脫可導致踝關節外側穩定性下降，大部分患者發展為慢性腓骨肌腱滑脫時才就診，常表現為踝關節無力、不穩定、活動時彈響、疼痛，踝關節抗阻力背伸外翻試驗可見腓骨肌腱出現脫位。慢性腓骨肌腱滑脫同時合并踝關節外側韌帶損傷報道更少。目前臨床治療腓骨肌腱滑脫癥的手術方法有以下幾種：①腓骨肌上支持帶修復術。該術式主要修復損傷的腱鞘，若合并腓骨肌腱溝變淺或凸起，需聯合其他手術。②軟組織移植術。該術式適用于腓骨上支持帶損傷嚴重或缺失時，需進行組織移植重建，賈永鵬等采用深筋膜移植術治療腓骨肌腱滑脫癥獲得滿意效果，亦有學者報道跟腱移植重建、跖肌腱轉移術可取得滿意效果。③腓骨肌腱改道術。Platzgummer于1967年首次報道腓骨肌腱改道術，將跟腓韌帶分離使腓骨肌腱轉移至踝外側韌帶下。于跟腓韌帶的跟骨附著處鑿骨，剝離該韌帶，然后將腓骨肌腱置于該韌帶下，再以螺釘固定。④腓骨肌腱溝加深術。該術式針對腓骨溝淺或反凸者，將腓骨溝加深，由于術式簡單、效果好，臨床應用廣泛。⑤骨阻擋術。Kelly在1920年首先提出腓骨截骨向后推移起到阻擋限制腓骨肌滑脫的目的，國內外許多學者應用該術式均取得很好的療效。⑥關節鏡微創手術。隨著關節鏡技術的發展，有學者在關節鏡輔助下治療腓骨肌腱滑脫，損傷不嚴重者鏡下即可修復，但未在臨床推廣應用。

本例不僅存在踝關節外側動力結構損傷，而且存在踝關節距腓前韌帶、跟腓韌帶損傷，單純治療腓骨肌腱滑脫易殘留踝關節外側不穩。文獻報道踝關節外側副韌帶中距腓后韌帶承擔著60%踝關節外側韌帶的穩定作用，跟腓韌帶承受著30%的穩定作用，距腓前韌帶承擔著10%的穩定作用。因此在距腓后韌帶完整的前提下加強跟腓韌帶對踝關節穩定性至關重要。筆者通過修復腓骨肌上支持帶同時加強跟腓韌帶強度達到恢復踝關節外側穩定性的目的，單一手術操作解決兩個問題，不改變原有結構，具有創傷小、手術時間短、避免二次手術、術后便于制動體位制定等優點。通過改良腓骨肌支持帶修復限制腓骨肌滑脫，同時加強跟腓韌帶強度是有效可行的。手術過程中應注意以下幾點：①判斷腓骨肌腱鞘損傷類型，充分利用增厚的腱鞘，避免過度重疊縫合導致狹窄性腱鞘炎；②完全骨膜下切取翻轉瓣，保留原腱鞘滑膜面，可減少術后粘連的發生；③避免損傷跟腓韌帶兩端止點，保護腓腸神經。