改良超聲引導椎管內穿刺技術用于脊柱結構異常患者的麻醉
1.病例報告
患者，女，81歲，身高130 cm，體重48kg，因右髖疼痛伴活動受限1月入院。既往高血壓20年。因T10、T12、L1椎體壓縮性骨折2次行椎體后凸成形術，行骨水泥填充。髖部CT三維成像：右側股骨頭缺如，右側髖臼形態、密度異常，右側恥骨下支及骶骨右側骨折，雙髖關節退行性改變，伴重度骨質疏松（圖1）。診斷為股骨頸骨折（右）、高血壓。
擬行右側股骨頭置換術。入院后完善各項實驗室檢查，提示合并貧血、腎功能不全。心臟彩色多普勒檢查提示左房增大、肺動脈高壓，三尖瓣反流壓差法估測肺動脈SBP50mmHg（1mmHg=0.133kPa）。胸部X線檢查提示脊柱側彎畸形，雙肺紋理增重，雙肺下葉結節影，左側胸膜增厚（圖2）。
胸腰段X線片正側位提示脊柱側彎伴后凸畸形，胸腰段退行性骨關節病伴重度骨質稀疏；T10、T12、L1椎體成形術后改變，胸腰椎多發椎體壓縮骨折,胸腰段后凸畸形，L3-L4椎間隙狹窄（圖3、圖4）。
入手術室后，面罩吸氧，監測各項生命體征，有創動脈壓為178mmHg/100mmHg，靜脈滴注咪達唑侖（生產批號：20161102，江蘇恩華藥業股份有限公司）1mg鎮靜，舒芬太尼（生產批號：180264，EuroceptBV，荷蘭）5μg鎮痛。右側臥位，未捫及明顯棘突間隙。超聲采用低頻凸陣探頭（2~5MHz），脊柱正中線矢狀位長軸掃描見腰椎椎體旋轉偏曲，棘突成角，韌帶鈣化，未見明顯間隙，短軸橫掃見兩側橫突、關節突不對稱。腰椎X線正位片上見兩髂嵴連線水平為L3-L4棘突水平，遂于L4棘突向左側旁開3 cm，改用脊柱旁正中線短軸橫切斜掃描，見腹側及背側硬脊膜形成的“=”征（圖5）。
消毒鋪巾后，優勢手持針，對側手持探頭，采用平面內技術，超聲引導下實時進行硬膜外穿刺。局部浸潤后，選擇18G硬膜外穿刺針，于脊柱旁開1 cm處斜向脊柱正中線方向穿刺，超聲下追蹤穿刺針走行方向及深度，直至穿刺針穿過黃韌帶，抵達硬膜外腔（圖6），采用無阻力注射器推注2ml空氣，可見硬膜外腔出現明顯的一過性強回聲的空氣造影征。
順利置入蛛網膜下腔麻醉針，蛛網膜下腔予羅哌卡因（生產批號：NAYU，AstraZenecaAB，瑞典）12.5mg，硬膜外置管后改平臥位。手術歷時2.5h，術中生命體征平穩，麻醉效果滿意，術畢拔除硬膜外管，安返病房。
2.討論
股骨頸骨折患者多為老年患者，常合并一種或多種合并癥，全身麻醉雖能提供充分的鎮痛和肌松，滿足手術需求，但圍手術期血流動力學波動大、拔管困難、術后認知功能障礙等嚴重影響了患者的圍手術期安全及預后。椎管內麻醉因其創傷小、保留自主呼吸、循環干擾輕微等優勢，成為此類手術的麻醉首選。但老年患者腰椎退行性變，骨質增生，韌帶鈣化，因為疼痛強迫體位，無法配合滿意穿刺體位，造成穿刺困難、穿刺成功率低、誤穿硬脊膜，存在脊髓及神經根損傷等風險。
近年來，隨著脊柱超聲技術的不斷進展，可輔助硬膜外穿刺定位及引導穿刺，有效減少了試穿次數，提高穿刺成功率，避免刺穿硬脊膜，減少術后腰痛的發生率,特別是對穿刺困難的患者應用有明顯優勢，為硬膜外穿刺提供安全、可靠的保障，使脊柱結構畸形不再是椎管內穿刺的絕對禁忌證。
有文獻報道采用脊旁正中長軸斜掃描超聲引導平面內法，穿刺針由外向內，行椎管內穿刺，可提高穿刺成功率，避免穿刺并發癥的發生。但此種方法雙手操作應力方向不同，同時探頭對進針路徑有部分遮擋導致需要向內、向尾側大角度傾斜穿刺針，易偏移進針方向，行程較長，操作較困難，僅限于熟悉解剖結構和超聲探頭與穿刺針的配合，熟練掌握硬膜外穿刺技術的高年資醫師進行。
而且該方法必須從尾側向頭側穿刺，右利手的麻醉醫師必須在患者左側臥時才能進行，對患者體位要求高。本例患者伴隨嚴重的脊柱后凸及側凸畸形，胸、腰段多椎體壓縮變形并軸向旋轉偏曲，棘突成角，韌帶鈣化，骨質增生，椎間隙狹窄，使硬膜外穿刺難度極大。采用脊旁正中短軸斜掃描，超聲引導下旁路椎管內穿刺的方法，實時觀察穿刺方向、路徑、穿刺深度、相互毗鄰結構關系，注藥后觀察藥物擴散，避免了脊髓及神經根損傷。相較于脊旁正中長軸掃描法，短軸法雙手用力方向一致，行程路徑短，操作更直接，為脊旁正中長軸法的優化改良，且對患者左右側臥位沒有要求，更具有可操作性。
總之，超聲引導下椎管內穿刺技術能夠提高穿刺精確性和有效性，為合并脊柱結構異常患者的麻醉方式提供新的可能。而改良脊旁正中短軸斜掃描平面內技術更接近傳統旁路椎管內穿刺法，操作更簡便，適于推廣。