大轉子處創面修復在整形外科較為常見，多見于壓瘡 及鱗狀細胞癌（馬氏潰瘍）[1-2]。因該部位為受壓部位，多 需皮瓣或肌皮瓣進行修復[3-5]，雙葉型闊肌膜張肌肌皮瓣臨 床上最為常見[6-7]。但該術式供區損傷較大，組織利用率 低。2017年1月-2018年10月，應用以闊筋膜張肌為蒂的島 狀皮瓣對大轉子處創面進行修復，供區采用局部旋轉皮瓣 或菱形皮瓣進行修復，取得了較好的臨床效果。
1 資料和方法
1.1 一般資料：本組共9例患者，男7例，女2例，年齡 24～72歲。其中8例為壓瘡，根據劉毅等介紹的壓瘡臨床 分型[8]，所有壓瘡均為潰瘍型或混合型；1例為鱗狀細胞 癌。所有創面經手術清創或擴大切除后均有關節囊外露， 缺損面積為5cm×5cm～7cm×6cm。壓瘡患者中5例一期手術 清創，負壓封閉引流5～7d后行二期手術；3例一期手術修 復。鱗狀細胞癌患者擴大2cm切除，一期修復。
1.2 手術方法：以旋股外側動脈升支為滋養血管，即該血 管入肌點(約在髂前上棘下8cm處)為旋轉點[9]，該點至創 面距離為闊筋膜張肌皮下組織蒂長度，皮下組織蒂寬度約 3～4cm，表面設計S形切口或直線切口，以較創面面積擴大 0.5～1.0cm設計皮瓣。于皮瓣遠端及兩側切開皮膚至闊筋 膜張肌深面，縫線固定闊筋膜與皮瓣，防止皮瓣自闊筋膜 淺層脫落，與此層向近端分離，切開皮瓣近端及蒂部皮膚 至深筋膜淺層，蒂部向兩側分離，保證蒂寬約3～4cm。自 皮瓣遠端向近側分離至旋轉點，形成以闊筋膜張肌為蒂的 島狀皮瓣，經皮下隧道覆蓋大轉子創面，皮瓣下放置負壓 引流管1根。供區采用局部旋轉皮瓣或菱形皮瓣進行修復。 1.3 術后處理：術后仰臥位或俯臥位，下肢肌力異常增高 者給予人字形石膏固定髖關節1～2周。并給予全身營養支 持、抗感染等治療。定時觀察皮瓣血運，及時更換敷料及 拔除引流管。術后2周間斷拆線。
2 結果
本組9例皮瓣均100%成活，其中1例供區菱形皮瓣轉移 后，因張力過大，尖端發生壞死，2周后行植皮手術修復； 余病例均12～14d拆線，一期愈合，外形、功能恢復滿意。 1例鱗狀細胞癌患者病理檢查為中分化鱗狀細胞癌，術后輔 以局部放射治療。隨訪4～18個月，外形滿意，未見復發。
3 典型病例
某男，47歲，“腰椎術后截癱15年，左側大轉子破潰不愈4年余”入院，入院診斷：1.左側大轉子壓瘡；2.截 癱；3.重度營養不良。入院后予以創面換藥，靜脈輸入 懸浮紅細胞、白蛋白等營養支持治療，全身癥狀改善后 手術。術中將左側大轉子處壞死組織切除，見關節囊外 露，用1.5%雙氧水及生理鹽水反復沖洗，測量缺損面積為 4.5cm×5.0cm大小。切取5cm×6cm大小肌皮瓣，闊筋膜張 肌蒂寬4cm，經皮下隧道覆蓋大轉子創面，于皮瓣蒂部表面 已掀起的皮膚組織處設計菱形皮瓣修復供區。術后受區及 供區兩皮瓣均順利成活，一期愈合。隨訪8個月，皮瓣成活 良好，局部未見復發，外形及功能滿意。見圖1～6。
4 討論
大轉子處創面多見于截癱及年老體弱長期臥床患者， 或為壓瘡，或為鱗狀細胞癌[10]，創面長期不愈易造成營 養丟失及全身感染等情況，因此需盡早將創面封閉，而該 部位由于關節運動，壓瘡形成后逐漸向深層及周圍組織蔓延，易導致髖關節囊及股骨頭的破壞，具有口小底大的特 點，嚴重時常伴有肌腱、筋膜、骨質外露，修復難度較 大。目前常用的皮瓣修復方式有旋髂淺動脈皮瓣、闊筋膜張 肌皮瓣、臀大肌肌皮瓣、股外側肌皮瓣及股直肌皮瓣等[2]。 上述各類術式各有其優缺點，而闊筋膜張肌肌皮瓣以其血 供好、抗壓能力強、手術技術相對簡單，被廣泛應用于大 轉子創面的修復[6,11-12]。 然而傳統的闊筋膜張肌肌皮瓣切取面積遠大于受區創面（如圖7所示，皮瓣面積為受區的2～3倍），手術損傷大。如壓瘡類患者，大多伴有長期的低蛋白血癥等全身營養不良癥狀，肢體萎縮，如皮瓣較寬，即使采用二葉型或三葉型皮瓣，供區也常出現無法拉攏縫合，需皮片移植修復，加重了患者的損傷。傳統的闊筋膜張肌肌皮瓣是以旋股外側動脈升支為旋轉點以螺旋槳式轉移覆蓋創面，它在皮膚層次完全切開，供血主要為旋股外側動脈升支，皮瓣 內則依靠闊筋膜張肌豐富的血管網進行輸送[13-14]。本次設計的以闊筋膜張肌為蒂的島狀皮瓣在血供上和傳統的肌皮瓣完全一致，因此可靠性完全一致。
該術式同傳統術式比較有以下優點：①組織利用率高，該皮瓣為島狀皮瓣，即皮瓣大小與受區面積一致，而傳統皮瓣大小為受區面積的2～3倍；②該皮瓣面積小，計算入皮瓣及蒂部切開的區域，也較傳統術式范圍明顯減少，因此可有效地縮短手術時間，減輕手術損傷；③傳統術式皮瓣的寬度取決于創面的縱向直徑，如創面縱向較寬，即使橫向較窄，亦需設計較寬的皮瓣來修復創面，為供區的封閉帶來一定的困難。而該術式供區修復時僅和創面面積相關，無需考慮創面形狀；④該皮瓣為島狀皮瓣，供區大多可直接縫合，或利用皮瓣蒂部已掀起的組織設計菱形皮瓣或旋轉皮瓣覆蓋，進一步降低了損傷的同時，也 符合供區美容的目的[15]；⑤制備皮瓣相對簡單，解剖層次清晰，無需分離至血管束穿出位置。
手術注意事項：①皮瓣蒂部淺面分離時可保留部分皮下組織，特別是伴有嚴重營養不良患者，闊筋膜張肌萎縮，僅呈筋膜樣，如分離徹底，易造成旋轉后折疊，壓迫供血；②在分離蒂部時因蒂部較薄，而供血渠道主要為筋膜組織，因此術中勿用電刀，避免灼傷深筋膜，影響供血；③皮瓣設計時預留一定的長度，避免直接分離至血管穿出位置，降低手術難度。
參考文獻略。