新發現！NSCLC患者一代TKI厄洛替尼的耐藥原因

　　安諾優達攜手廈門弘愛醫院孔祥泉主任團隊研究發現，非小細胞肺癌患者在接受一代TKI厄洛替尼治療過程中產生耐藥，通過高通量測序技術發現其可能的耐藥位點為EGFR Y891D，并對其耐藥機制進行了研究。這也是國際上首次對該耐藥位點進行報道，為腫瘤的臨床治療提供了新的策略。該研究成果見刊腫瘤領域權威雜志Journal of Thoracic Oncology （IF=10.34）。

　　研究背景

　　在歐美（5-15%）、東亞地區（40-55%）的非小細胞肺癌（NSCLC）患者中，發現存在表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶域的激活突變。其中，最常見的突變包括EGFR 外顯子19缺失和21外顯子L858R點突變，該兩種突變類型占臨床EGFR 突變的90%左右。目前已知的一代和二代EGFR TKI耐藥原因包括：40-55% EGFR T790M點突變，10-15% ERBB2 擴增，10%小細胞肺癌的轉移，10% EGFR 擴增并伴隨T790M 點突變，5% MET 擴增，1% BRAF 突變，1% KRAS 突變，2-3% PI3K 突變，1-2% MET 突變，除此之外，還有10%左右的耐藥機理尚不清楚。本文首次報道了攜帶有EGFR L858R/Y891D NSCLC患者對厄洛替尼治療所產生耐藥現象，并揭示其潛在機制，該結果為臨床治療策略提供了新思路。

　　病例簡介

　　患者，男，有吸煙史，55歲。2014年1月確診為肺腺癌，行右肺中葉癌根治術，術后病理診斷為右中肺周圍型中-高分化腺癌p T2aN2M0 IIIa期，大部分為原位腺癌，侵犯肺臟層胸膜下。組織ARMS PCR測序結果表明，該患者含有EGFR L858R 突變（Fig. 1A, 1E)。術后行4周期培美曲塞聯合順鉑化療，定期隨訪。

　　2017年6月，患者顱腦MRI提示，為腦多發轉移瘤，評價病情為進展。患者行轉移瘤病灶伽馬刀治療，50%等劑量線，周邊劑量為11Gy，13Gy，中心劑量為22Gy，26Gy，治療次數2次，同時，行吉非替尼靶向治療。PET-CT查體顯示，術區未見明顯明確腫瘤復發征象，右側枕葉、左側頂葉低密度影并FDG代謝減低，為腫瘤治療后改變。患者L3椎體骨轉移，L4椎體下緣骨轉移，行L3、L4病灶伽馬刀治療。

　　2017年9月，患者顱腦MRI復查結合胸部CT、腹部CT、ECT和脊椎MRI，結果提示為腦多發轉移瘤伴有骨轉移，療效評價為進展（Fig. 1B）。CT結果顯示，左肺新增多發小結節，同時，患者停用吉非替尼治療。胸水送安諾優達NGS測序，結果顯示，患者含有EGFR L858R/Y891D雙突變。從患者樣本中檢出EGFR L858R和Y891D，變異等位基因頻率（VAF）分別為70.61%和70.66%（Fig. 1A, 1E）。并顯示EGFR L858R 為熱點突變，而EGFR Y891D在人群數據庫（1000 genomes，ESP6500，ExAC）及COSMIC、Clinvar、TCGA數據庫中均無記錄。

　　放療后，患者進行厄洛替尼150mg qd靶向治療三個月，療效評價為進展。顱腦MRI和肺部CT，提示腦多發轉移瘤進展伴有右胸膜轉移（Fig. 1C），提示患者一代EGFR-TKI 厄洛替尼耐藥。替莫唑胺化療配合顱腦放療治療后，胸水送安諾優達NGS測序，結果顯示，患者仍存在EGFR L858R/Y891D雙突變，變異等位基因頻率（VAF）分別為1.19%和1.37%（Fig. 1A, 1E）。

　　研究團隊通過Rosetta軟件嘗試計算模擬EGFR L858R/Y891D可能導致耐藥的原因。首先，對EGFR L858R或L858R/Y891D分別與ATP或厄洛替尼所形成復合物建模。其次，計算這些復合物的能量。與L858R相比，EGFR L858R/Y891D與ATP的結合優于厄洛替尼（ΔΔG=3.87 Rosetta能量單位）（Fig. 2C），結果表明，額外的Y891D增加了L858R與自然底物ATP的敏感性。蛋白質結構模擬結果提示，EGFR L858R/Y891D雙突變可能為厄洛替尼耐藥原因（Fig. 2）。

　　2018年6月，患者奧西替尼治療至今，療效評價為穩定。

　　小結

　　安諾優達始終堅持“用科技和創新提升生命品質”的使命，在腫瘤檢測領域持續探索。在本案例中，安諾優達研究團隊對帶有EGFR 突變的NSCLC患者的多線化療和靶向治療的治療歷程進行了回顧總結，通過應用高通量測序技術，發現該患者在使用一代TKI厄洛替尼時，其可能存在以往公共數據庫及文獻中從未報道過的新的耐藥位點——EGFR Y891D，不僅豐富了EGFR 耐藥位點數據庫，還對后期藥物的研發提供新的作用靶點，輔助臨床的治療決策。多時間點動態檢測結果提示，NSCLC患者存在腫瘤異質性，該動態檢測結果可為患者后期的治療策略的選擇提供新思路。

　　在該病例的研究分析過程中，不僅體現了安諾優達高要求、嚴質控、高準確度的檢測實力，也通過新位點的發現說明了安諾優達在腫瘤報告解讀方面的專業性。為了能夠讓每一位患者更多的得到報告的信息，安諾優達采用“自動化解讀+人工解讀”的雙重復合解讀機制，在自動化數據庫解讀基礎之上，安諾優達遺傳咨詢團隊對每一份報告都會再進行人工復合，針對患者的臨床情況，做深入的數據庫挖掘分析，力爭為患者出具一份更加完整、精準的報告，為臨床在選擇用藥時提供解決方案，實現個體化精準治療。

　　“免疫治療現已成為腫瘤治療研究的新方向，且由于腫瘤存在時間、空間異質性的特點，在腫瘤的精準診療工作上，安諾優達的研究從未止步，最新推出了安譜健—868實體瘤分子診斷，實現免疫治療多維度檢測（包括TMB水平、PD-L1表達、MSI檢測、免疫治療療效相關基因變異檢測）以及實時動態監測腫瘤克隆演化過程及耐藥情況，實現對患者的全病程管理。并可對覆蓋FDA、EMA、CFDA、NCCN、CSCO指南推薦、臨床試驗階段的288種靶向藥物的全面解讀，支持多種樣本靈活檢測，盡可能的滿足臨床及患者的診療需求，致力于推動國內精準醫療行業的發展，這也是安諾優達不可推卸的社會責任。”