患者，女，23歲，孕2產0，因“孕37+3周，發熱4d，不規律下腹緊縮感3h余”轉入武漢協和醫院。入院后查體：體溫38.7℃，HR122次/分，RR20次/分，BP130/87mmHg。雙肺聽診呼吸音粗，腹部膨隆，胎心率156次/分，可觸及不規律宮縮，內診未行。
既往體健，否認遺傳病病史，無高血壓、糖尿病病史，2018年因葡萄胎行清宮術，無藥物食物過敏史，無輸血史。鑒于目前處于2019-nCoV疫情期間，立即對產婦進行初步篩查。取咽拭子標本行核酸檢測。肺部CT提示病毒性肺炎，少量心包積液。由于急診發作，未查甲型流感、乙型流感等病毒。產科B超示：孕37周+，前置胎盤，胎盤下緣達到宮頸內口，羊水過少。
入院后查血常規示：白細胞8.28×109/L，血紅蛋白124g/L，血小板114g/L，中性粒細胞計數7.07×109/L，淋巴細胞計數0.84×109/L，淋巴細胞百分比10.1%，C-反應蛋白（CRP）63.3mg/L，凝血功能正常。初步診斷為：（1）孕2產0，孕37+3周先兆臨產；（2）前置胎盤；（3）病毒性肺炎?所有醫務人員均采取三級防護措施。
產婦入室后，常規心電監護，開放靜脈通路，BP135/80mmHg，HR138次/分，SpO292%。產婦平臥后咳嗽不止，心慌不適，給予面罩吸氧。簽署麻醉同意書后，產婦左側臥位，并囑產婦麻醉操作時盡量忍住不咳嗽。常規消毒鋪巾，取L2－3間隙行單次蛛網膜下腔阻滯，使用重比重局麻藥液麻醉，椎管內未留置導管。穿刺完成后，囑產婦平臥，測量麻醉平面于T6水平。麻醉效果滿意，順利剖出一男活嬰，1、5minApgar評分分別為9分和10分。
因術中產婦不停咳嗽，對手術操作有一定的影響。術中有一過性低血壓，予以靜注分次給予甲氧明2mg及多巴胺2mg后平穩。整個手術歷時150min，術中補液1500ml，出血約300ml，尿量約400ml，生命體征平穩，手術及麻醉過程順利，術畢產婦安返隔離病房。此次醫務人員術后無感染癥狀出現。產婦術后第1天復查CRP117.52mg/L，第3天CRP87.93mg/L，凝血功能APTT54s，FIB4.91g/L。術后產婦未出現椎管麻醉的相關并發癥，術后第2天下地活動。產婦術后2019-nCoV核酸檢測陽性。新生兒轉入新生兒科，術后咽拭子檢測2019-nCoV核酸檢測陽性。
討論
2019年底武漢市突發不明原因肺炎疫情，病原體迅速被鑒定為是一種新型冠狀病毒（2019-nCoV），2019-nCoV感染被納入乙類傳染病，采取甲類傳染病的預防控制措施。國家衛健委發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》指出，目前2019-nCoV感染的主要傳染源是新型冠狀病毒肺炎患者，其傳播途徑主要包括經呼吸道飛沫傳播、接觸傳播、氣溶膠傳播，存在消化道傳播和母嬰垂直傳播可能。
人群對2019-nCoV普遍易感，感染后潛伏期約為1～14d，多數為3～7d。2019-nCoV感染后主要表現為發熱、干咳、乏力、氣促，外周血白細胞總數正常或降低，淋巴細胞計數減少，肺部CT呈現病毒樣肺炎改變。自疫情發生以來，孕產婦成為2019-nCoV的易感人群之一。孕產婦本是特殊高危人群，妊娠期婦女對病毒性呼吸系統感染的炎癥應急反應性明顯增高，隨時面臨肺部病情進展迅速、胎兒宮內窘迫等風險。
在2019-nCoV感染的疫情下，為高度疑似或確診產婦行急診剖宮產術麻醉時，麻醉科醫師如何在保護好自身的前提下，幫助產婦平穩、安全地度過圍麻醉期，是目前臨床工作中必須引起重視的問題之一，值得每一位麻醉科醫師關注和探討。
（1）術前評估和準備。本例產婦有武漢市疫區居住史，有發熱、干咳等癥狀，肺部CT提示病毒性肺炎，血常規淋巴細胞計數減少，與當前2019-nCoV感染的臨床癥狀高度相似，雖然2019-nCoV核酸檢測結果未出，但術前就已將產婦視為2019-nCoV高度可疑感染病例進行管理。術前評估：①產婦肺部感染嚴重，呼吸急促，氧合不佳，需予以吸氧，肺功能較差，胎兒存在宮內窘迫可能；②產婦術前診斷前置胎盤，胎盤下緣覆蓋宮頸內口，不適合順產，于是決定行緊急剖宮產。整個過程決策果斷，醫務人員集結迅速，為產婦爭取了寶貴的時間。
（2）麻醉方案的選擇。對于產婦的麻醉選擇，常規下選擇椎管麻醉，必要時選擇全身麻醉。那么對于接受剖宮產的妊娠合并2019-nCoV感染產婦，到底是實施椎管內麻醉還是全身麻醉呢?與全身麻醉相比，椎管內麻醉不需要麻醉科醫師直接面對面的接觸患者氣道，麻醉科醫師感染暴露的風險相對降低，但需要患者高度配合，且凝血功能正常，存在麻醉效果不完善或者穿刺失敗的風險。與椎管內麻醉相比，全身麻醉能夠很好的控制患者氣道，一定程度上改善患者及胎兒氧合，患者舒適度高。但麻醉科醫師感染暴露風險極大，患者術后可能出現拔管脫機困難，呼吸衰竭。有研究表明，凝血酶原時間延長是2019-nCoV感染患者可能出現的癥狀之一。
因為2019-nCoV患者凝血功能可能存在異常且患者不宜配合麻醉穿刺操作，對麻醉科醫師的技術要求和術前評估帶來更大的要求。既要保證產婦能安全舒適的完成手術，又要保證產婦及新生兒術后安全性，減少可能出現的不良預后。因此該類患者的麻醉選擇更為重要。根據我院已行的類似患者的麻醉經驗及該例產婦的麻醉總結，對于合并嚴重產科并發癥的患者，建議在凝血功能正常的情況下，優先行單次腰麻相對來說更為安全有效，必要時行全身麻醉。
本案例中，該產婦肺部情況不好，但是在面罩吸氧情況下，氧合能維持穩定。產婦術前凝血功能正常，但隨著肺炎進展，凝血功能有出現異常的風險，因此決定優先采用對胎兒影響最小的椎管內麻醉，采用細單針腰麻，減少椎管內血腫形成的風險。同時備好全身麻醉氣管插管的所有藥物和物品，以備穿刺失敗或者效果不好時，隨時改行全身麻醉，行機械通氣。
（3）新生兒管理。本案例中，術前考慮存在胎兒宮內窘迫的可能，提前做好了搶救新生兒的準備。新生兒出生后，一般情況良好，生命體征穩定。由于妊娠合并2019-nCov感染的產婦存在高熱及低氧血癥的癥狀，胎兒發生宮內窘迫、早產風險大大增加，應嚴密監護及搶救新生兒。在疫情期間，已有胎兒宮內感染2019-nCov的案例報道，可能存在母嬰垂直傳播。此病例中產婦術后復查凝血功能無明顯異常，患兒術后復查核酸陽性，從側面說明該病毒可能存在垂直傳播可能。
因此，2019-nCov感染產婦剖出新生兒后，在處理和轉診新生兒的過程中，麻醉科醫護人員也需要做好隔離防護。新生兒建議隔離10～14d，采集咽拭子樣本，行確診試驗。2019-nCov感染產婦未痊愈之前，不宜母乳喂養。
（4）麻醉科醫師防護。2019-nCov具有高傳染性，傳播途徑主要是通過飛沫傳播、接觸傳播和氣溶膠傳播，這對于在臨床上工作的一線醫務工作者而言，暴露和感染的風險性極高。世界衛生組織（WHO）報道稱，2003年SRAS的爆發，導致了1706例醫護人員感染，高感染風險主要的原因是進行與氣道和呼吸相關的操作、醫用防護物品不足或使用不當、醫用防護口罩的重復使用、疲勞工作和缺乏感染控制的培訓。相關建議指出，對疑似或確診2019-nCov患者生實施麻醉時，麻醉科醫師應當采取三級醫療防護措施。內穿洗手衣、醫用防護口罩、一次性工作帽；外套一次性防護服、一次性乳膠手套、一次性鞋套；外帶護目型醫用外科口罩或護目鏡+醫用防護口罩或正壓式頭套。
臨床實踐中，應該嚴格遵循穿戴和脫防護用品順序及原則，在穿戴防護用品時要保證口罩、護目鏡、防護服的密閉性。在脫防護用品過程中，操作不規范也容易造成醫源性污染和增加醫務人員感染暴露的風險。避免醫務人員在極度疲勞的情況下繼續工作。本案例中，由于防護用品短缺，無符合標準的防護服，因此我們穿了兩層隔離衣，外套手術衣、鞋套，代替防護服進行防護。工作結束后，所有參與醫務人員居家隔離14d，均未發現感染征象，也說明此次采取防護措施是成功的。
總之，2019-nCov感染是一種傳染性強的急性呼吸道傳染病，妊娠期合并2019-nCov感染產婦是臨床工作中一類特殊患者，麻醉科醫師在對這類產婦實施麻醉的過程中，應嚴格做好三級防護措施，麻醉前充分評估患者的心肺功能、凝血功能，合理選擇麻醉方式，在保證母嬰安全的前提下，盡量降低醫務人員感染暴露的風險。積極監測與患者接觸的工作人員是否有發熱和其他癥狀，最好居家隔離14d，避免交叉感染。