近期，世界多地區流行一種由新型冠狀病毒感染引起的病毒性肺炎，WHO將新型冠狀病毒肺炎命名為“COVID-19”。我院近期收治1例妊娠合并COVID-19行急診剖宮產的患者，現將麻醉處理報道如下。
1.病歷摘要
患者，女性，33歲，孕36+3周，單胎妊娠，孕1產0。孕婦2020年1月24日有COVID-19患者接觸史，居家隔離。2月6日午后出現畏寒、發熱癥狀，患者自行上報社區疫情防控人員。我院接通知后，疫情防控醫務人員第一時間來到孕婦家中，指導患者及家屬佩戴外科醫用口罩，專用車輛將孕婦接送至我院發熱門診就診。測體溫最高達38.0℃，伴呼吸困難、四肢乏力，偶感頭痛，無咳嗽咳痰，有不規律宮縮。
胸部CT示：雙肺小斑片影伴條索狀改變（見圖1）；血常規示：白細胞計數正常，淋巴細胞百分比18.4%，淋巴細胞計數0.89×109/L；SARS-CoV-2病毒檢測陽性。即以“1.新型冠狀病毒肺炎；2.孕1產0孕36+3周待產”，收入江南院區COVID-19產科專用隔離病房。入院后，產科醫師綜合分析患者病情，經充分醫患溝通后決定終止妊娠，急診行剖宮產術。
患者于2020年2月7日凌晨6：20戴外科口罩由隔離病房入COVID-19專用手術室，行常規監護示：BP 115/60mmHg，HR 95bpm，RR 20bpm 和SpO296%，擬行椎管內麻醉。簽署麻醉知情同意書后，選擇L3-4行椎管內穿刺術，于蛛網膜下腔向頭側注入0.5%羅哌卡因3mL（1%羅哌卡因1.5mL+腦脊液1.5mL），硬膜外腔未置管。患者改平臥位，調整床面左低右高30°，測試麻醉平面達T10，平臥3min后訴心慌、欲吐，BP 90/51 mmHg，HR108bpm，考慮仰臥位低血壓綜合癥，靜脈注射去氧腎上腺素50μg并加快輸液后，癥狀好轉，測試麻醉平面達T6。
晨7：00手術開始，5min后順利取出一活嬰，于生后1 min、5 min行Apgar評分分別為9分、10分，因不能排除母嬰垂直傳播，新生兒入新生兒隔離觀察室。患者術中生命體征平穩，BP、HR波動<20%入室值。手術時長42min，術后轉回隔離病房觀察。當日18：30及術后2d通過電話隨訪，產婦未訴不適，生命體征平穩，雙下肢運動感覺恢復至術前狀態。產婦乳汁每次抽吸后按COVID-19醫療廢物處理。新生兒暫行人工喂養，且于產后2d、4d行SARS-CoV-2核酸檢查均為陰性。
2.討論
妊娠期婦女由于免疫抑制等諸多因素為新型冠狀病毒的易感人群，且炎癥應激反應明顯增高，尤其是中晚期妊娠者，病情進展迅速，需住院隔離觀察。此類患者手術終止妊娠指征為：胎兒窘迫、病情控制不理想、呼吸困難（RR≥30/min）、吸空氣SpO2<93%和CT示大面積肺炎或48h內病灶范圍較前明顯增大。本例患者已出現不規律宮縮伴呼吸困難，產科醫師預計短時間內不能自然分娩，繼續妊娠可能會加速病情進展，經充分醫患溝通后通過剖宮產的方式終止妊娠。接手術通知后，麻醉醫生查看電子病歷，電話聯系患者完成術前訪視，制定麻醉方案，同時備全身麻醉所需藥品及新生兒搶救物品于緩沖間。術中對癥處理，并在手術期間嚴格執行確診COVID-19患者的麻醉和手術室護理操作規范。
COVID-19疫情發生后，我院麻醉科日常工作調整為如下應急狀態：
①晨交班改為微信群匯報討論。
②術前對患者采取非接觸式訪視（語音通話或視頻連線），對病情危重者，麻醉醫師根據患者病情采取適宜級別防護措施后入病房訪視。
③根據術前隨訪情況制定麻醉計劃，患者入手術間前充分準備所需藥品和耗材。
④麻醉手術過程中盡量減少人員出入。
⑤對術前有發熱或肺部感染的急診或限期手術患者，由醫院COVID-19會診專家組會診，排除COVID-19后按普通患者處置流程處理；如疑似或確診COVID-19患者，安排負壓手術間，所有手術人員行三級防護。
若需行全麻氣管插管，麻醉醫生應佩戴有防霧功能的眼罩及面屏，有條件可佩戴正壓送風系統，在氣管導管（面罩）和螺紋管之間及螺紋管和麻醉機之間加裝細菌過濾器（使用達4h須更換），術前帶入的應急藥品及術中必需物品由麻醉護士送至緩沖間，所有物資及人員遵循只進不出的原則。應行快速序貫誘導，在足夠麻醉深度（推薦充分肌松羅庫溴胺1mg/kg）下進行氣管插管。
術前病情穩定者可考慮術畢拔管，手術結束前10min靜脈泵注瑞芬太尼0.05μg/（kg·min）以減少嗆咳。術前病情危重者，術畢帶管轉入ICU 單間隔離病房。若選擇椎管內麻醉或神經阻滯麻醉，患者應佩戴外科口罩并放置鼻導管吸氧管，用面罩加細菌過濾器罩住患者口鼻。
⑥術畢患者采取必需的防護措施后轉運至隔離病房。
⑦手術結束后所有手術設施，包括麻醉設備等均按照COVID-19相關規范處理。COVID-19傳染性強，人群普遍易感，尤其是妊娠期婦女，這為手術室醫護人員帶來巨大感染風險。因此，麻醉醫生應嚴格遵守COVID-19麻醉操作規范，選擇合適的麻醉方式，采取合理有效的麻醉管理，盡可能保護患者和醫護人員安全。