患者，男性，年齡70歲，體重45 kg，身高161 cm，血型A型Rh（＋）。因"肛門墜脹3月"入院。血常規：Hb 105 g/L，Hct 36%；心電圖未見異常；心臟彩超示：室壁運動不協調，主動脈瓣退行性變伴微量返流，二、三尖瓣輕度返流，左室舒張功能降低；CT示：雙肺呈慢性支氣管炎樣改變，左冠狀動脈鈣化灶；肺功能檢查示：混合性通氣功能輕度障礙，通氣儲備功能中度下降，肺通氣功能輕度受損。初步診斷為直腸癌；家族性結腸息肉病。擬在全身麻醉下行腹腔鏡直腸癌根治＋全結腸切除術。

患者入室后HR 88次/min，RR 20次/min，BP 125/70 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），SpO2 97%。依次靜脈注射咪達唑侖2 mg、舒芬太尼25 μg、順苯磺酸阿曲庫銨14 mg和異丙酚70 mg麻醉誘導，氣管插管后行機械通氣，氣道壓為18 cmH2O （1 cmH2O＝0.098 kPa）。動脈血氣分析示：pH值7.45，Hb 90 g/L（便攜式血氣分析儀的Hb測定值一般較實際值低1 g/L左右），Hct 29%，K＋ 3.2 mmol/L，PaCO2 31 mmHg，靜脈輸注10%氯化鉀10 ml。術中吸入七氟醚1.0%～2.5%，靜脈輸注右美托咪定0.2～0.5 μg·kg^－1·h^－1，瑞芬太尼0.12～0.15 μg·kg^－1·min^－1維持麻醉。手術進行至80 min時，出血較多，術野滲血嚴重，動脈血氣分析示：pH值7.34，Hb 68 g/L，Hct 22%，K＋3.8 mmol/L，PaCO2 46 mmHg，遂靜脈輸注新鮮冰凍血漿。輸注血漿50 ml時，突然出現BP急劇下降（60/30 mmHg），氣道壓增至45 cmH2O，HR增至160次/min，眼瞼紅腫，聽診雙肺呼吸音弱、粗糙。

立即停止血漿輸注，靜脈注射麻黃堿12 mg、腎上腺素1 mg和地塞米松10 mg，未見好轉，追加腎上腺素1 mg。此時心電圖示室顫波形，有創動脈血壓波形消失，立即行心肺復蘇術，同時冰枕行低溫腦保護。期間分次靜脈注射腎上腺素共12 mg，同時靜脈注射氫化可的松200 mg、甲強龍500 mg和利多卡因100 mg，靜脈輸注碳酸氫鈉250 ml，體外除顫2次（200 J）。靜脈輸注腎上腺素0.1 μg·kg^－1·min^－1、去甲腎上腺素0.3 μg·kg^－1·min^－1、多巴胺10 μg·kg^－1·min^－1和間羥胺1.5 μg·kg^－1·min^－1，20 min后復蘇成功，HR 150次/min，BP 80/40～150/90 mmHg，SpO2 100%。氣道壓降至正常，靜脈輸注甘露醇250 ml，靜脈注射氯化鈣1 g。

動脈血氣分析示：pH值7.17，Hb 59 g/L，Hct 19%，K＋ 2.5 mmol/L，PaCO2 57 mmHg，靜脈注射10%氯化鉀10 ml，靜脈輸注碳酸氫鈉250 ml，相對平穩后靜脈輸注去白紅細胞懸液，約50 ml時再次出現BP驟降至40/20 mmHg，HR 152次/min，立即停止輸注去白紅細胞懸液，靜脈注射腎上腺素2 mg，去甲腎上腺素輸注速率升至0.5 μg·kg^－1·min^－1，其余血管活性藥物輸注速率不變，5 min后BP 76/45 mmHg，HR 146次/min，術野繼續大量滲血。動脈血氣分析示：pH值7.18，Hb 53 g/L，Hct 17%，K＋ 3.0 mmol/L，PaCO2 68 mmHg，繼續糾酸擴容，改為靜脈輸注洗滌紅細胞7 U，因止血困難腹腔內填塞紗布，經家屬同意后關腹。

靜脈輸注腎上腺素0.1 μg·kg^－1·min^－1、去甲腎上腺素0.3 μg·kg^－1·min^－1、多巴胺10 μg·kg^－1·min^－1和間羥胺1.5 μg·kg^－1·min^－1，帶氣管導管送入ICU。術畢生命體征：HR 142次/min，BP 75/45 mmHg，SpO2 100%。動脈血氣分析示：pH值7.35，Hb 50 g/L，Hct 16%，K＋ 2.9 mmol/L，PaCO2 62 mmHg。手術歷時5 h，共輸注碳酸氫鈉750 ml、乳酸林格液2 000 ml、羥乙基淀粉溶液3 500 ml、生理鹽水1 600 ml。患者最后放棄治療出院。

討論

新鮮冰凍血漿為目前臨床上最常用的血液制品之一，是全血經分離后所得液體部分，保存了正常人體血漿蛋白的所有成分，含全部凝血因子（包括V、Ⅷ因子），能糾正凝血功能紊亂、補充抗體、補充白蛋白等。不含血細胞，無凝集原，無需做血型鑒定和交叉配血實驗。

過敏反應是常見的輸血不良反應，多見于輸注血漿。患者多有過敏史或輸血史，輕者只發生單純型蕁麻疹，重者可發生過敏性休克甚至死亡，可能的原因為：受血者自身IgA缺乏或低下，由于某些原因針對IgA產生了IgG和（或）IgE抗體，當輸入含有IgA的血漿時發生過敏反應；患者體內存在由IgA和IgM介導的依賴補體系統產生的過敏毒素或激肽類炎性細胞因子或抗Gm抗體，易引起對血漿的過敏反應；被動輸入血漿中的過敏原，如青霉素或結構不同的異體血漿蛋白，可引發過敏反應；有些細胞因子，如IL-8等，在血液成分儲存過程中會升高，輸予受血者后激活嗜堿性粒細胞釋放組織胺觸發過敏反應；供血者在獻血前吃過可致敏的藥物或食物，其血液中則可能含有致敏物質，與受血者體內相應抗體結合就會發生過敏反應。

本例患者于輸注新鮮冰凍血漿約50 ml時發生嚴重的低血壓、氣道高阻力、眼瞼水腫，最后心跳驟停。過敏反應發生后及時使用激素、血管活性藥物等，積極應用抗過敏、升壓、擴容、糾酸、補充電解質、腦保護等診斷性治療措施，給予有效的胸外心臟按壓及體外除顫，第1次復蘇成功；此后輸注去白紅細胞懸液時再次發生過敏反應，仍以抗過敏的方案進行了部分糾正。整個過程未見明顯皮疹，這可能與血漿反應的個體差異有關。此例患者高齡、術前心肺檢查有異常、術中大量滲血，故應與心臟疾病、急性心力衰竭、失血性休克所致心跳驟停相鑒別：鑒于該患者術前一般情況尚可，心功能正常，術中無急性大失血，僅術野滲血較多，而發病與血漿輸注有關，腎上腺素反應不佳，抗過敏治療有效，故應考慮其為對血漿的嚴重過敏反應。

本例患者術前無過敏史、輸血史，術中發生對血漿及去白紅細胞懸液的嚴重過敏反應，可能因為其具有對于血液制品高敏的體質，或自身免疫功能缺陷（如缺乏IgA）或所輸注的血漿中含有致敏成分。因年老體弱、手術較大、失血較多等導致相關搶救措施效果不佳，后續救治困難。可見血漿過敏反應可能導致嚴重的并發癥，甚至危及生命。如臨床條件允許，可考慮術前對患者行免疫相關檢查，或行血漿交叉配血等輸血前檢查，提高成分輸血技術，提高每種血液成分制品的純度，普及非腫瘤患者術中自體血液成分回收技術，降低輸血不良反應發生率，降低相關死亡率。